Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

21 Capítulo 1 / Abdomen Agudo Quirúrgico Para facilitar el diagnóstico al momento de realizar la evaluación completa del paciente, es necesario conocer las etiologías más frecuentes. Existen diversas maneras de ordenar y clasificar las patologías probables. A continuación, se presentan algunas etiologías según ubicación del dolor (tabla 1-5). MANEJO MANEJO INICIAL Como se ha mencionado previamente, todo paciente que llega al SU en contexto de un AA debe ser evaluado de forma completa y detallada. La correcta sospecha diagnóstica permitirá definir el manejo adecuado según prioridad. Aquí, los y las profesionales médicos no especialistas cumplen un rol fundamental ya que deben iniciar el manejo general y determinar que pacientes podrían requerir manejo quirúrgico y así solicitar la evaluación por especialidad (RCS, 2014). Esto debe hacerse ante la sospecha de patologías quirúrgicas como apendicitis aguda, colecistitis aguda, diverticulitis aguda y ante cualquier cuadro de dolor abdominal asociado a resistencia muscular localizada o difusa, abdomen en tabla o signos de irritación peritoneal. En primer lugar, debe descartarse rápidamente si la condición subyacente se trata de una patología de riesgo vital. Para ello, el mejor enfoque es iniciar con la monitorización de los signos vitales, evaluando el “ABC”; las vías respiratorias del paciente (A), la respiración (B), la circulación (C) y la conciencia. Si los signos vitales se encuentran alterados o se detecta una alteración en la evaluación del ABC, la reanimación debe iniciarse inmediatamente y el diagnóstico definitivo no debe retrasar el inicio de ésta. Muchos cuadros de AA pueden cursar también con sepsis severa o shock séptico. En estos casos, el manejo inicial y estabilización hemodinámica debe realizarse según el manejo de la sepsis tratado en otros capítulos de este libro. Esto debe ser sospechado en pacientes que presentan dolor abdominal asociado a taquicardia, hipotensión, fiebre, calofríos, mala perfusión distal (llene capilar disminuido y frialdad de extremidades), mala perfusión de piel (livideces), disminución de la diuresis, compromiso de conciencia, sudoración, taquip- nea, desaturación, mala respuesta a reanimación con volu- men, etc. En estos casos el manejo inicial debe realizarse con monitorización continua, instalación de vías venosas gruesas, reanimación con volumen IV, toma de hemocultivos e inicio de antibioterapia de amplio espectro (habitualmente Ceftriaxona 2g IV y Metronidazol 500 mg IV luego de haber tomado los hemocultivos), oxigenoterapia por mascarilla de recirculación y considerar ingreso del paciente a una unidad de paciente crítico. Asimismo, algunos cuadros de AA pueden estar asociados a sangrado gastrointestinal o intraperitoneal que se pueden manifestar con los síntomas y signos de un shock hipovolé- mico. Esto debe sospecharse en pacientes que presentan dolor abdominal asociado a taquicardia y los otros signos de hipoperfusión tisular enumerados previamente. A esto Tabla 1-6. Fármacos de uso habitual para el manejo de abdomen agudo en el servicio de urgencias. Adaptado de Falch y otros (2014). Fármaco Indicación Dosis Dosis Máxima Diaria Tiempo de inicio acción Vida Media Precauciones Comentarios Paracetamol Dolor moderado 500 - 1000 mg 4000 mg 10 - 15 min 1 - 2 horas Hipersensibilidad, Hepatotoxicidad Infusiones continuas de 15 minutos. Antipirético Dipirona (Metamizol) Dolor moderado a severo 1 g - 2,5 g EV 4 mg 20 - 30 min 1,8 - 4,6 horas Efecto adverso: Agra- nulocitosis Contraindicación: Hipersensibilidad Infusión lenta para prevenir la hipotensión Ketoprofeno Dolor leve a moderado 100 mg IM o EV 300 mg 5 min 1,5 - 2 horas Hipersensibilidad. Puede producir dispep- sia, diarrea o náuseas No utilizar en paciente con antecedentes de úlcera péptica Morfina Dolor severo 0,05 mg/kg bolo IV (50 mcg/kg) (3-4 mg bolo IV) Repetir cada 3-4 h según necesidad 5 - 10 min 2 - 3 horas Acumulación en pacien- es con falla renal. Disminuir dosis. Puede producir náuseas y vómitos. Prurito, retención urinaria y constipación. Fentanil Dolor severo 1-2 mcg/kg bolo IV o 25-100 mcg/dosis PRN Repetir cada 1-2 h según necesidad 45-60 seg 30 - 45 min Acumulación en pacien- tes con falla renal y hepática. Disminuir dosis. Puede generar depresión respiratoria Metoclopramida Náuseas, vómitos 10 mg IM o EV 30 mg 1 - 3 min 2,6 - 4,6 horas Hipersensibilidad. Disquinesias en pacien- tes mayores Ajustar dosis en insu- ficiencia renal y hepática Ondansetrón Náuseas, vómitos 4 - 8 mg IM o EV 16 mg 5 min 3,2 - 3,5 horas Hipersensibilidad, constipación, diarrea, fiebre o cefalea Afecta función hepática y puede alterar segmento QT