Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

245 Capítulo 23 / Pancreatitis Aguda Biliar otra clasificación. La falla orgánica es evaluada usando el Score de Marshall modificado en que se incluyen los sistemas respiratorio, renal y cardiocirculatorio (ver tabla 23-2). Un score mayor o igual a 2 define falla orgánica. Tabla 23-1. Evaluación de la Severidad en Pancreatitis Aguda según Consenso de Atlanta revisado 2012 . Adaptado de Banks y otros ( 2013). Pancreatitis Leve Sin falla orgánica asociada. Sin complicación local o sistémica. Generalmente resuelve en un período no su- perior a 7 días. Pancreatitis Moderadamente Severa Falla orgánica transitoria de duración menor a 48 horas. Complicación local o sistémica sin falla orgá- nica persistente. Exacerbación de comorbilidades. Pancreatitis Severa Fallo orgánico persistente mayor a 48 horas. - Único - Múltiple Tabla 23-2. Criterios de Marshall modificados para disfunción orgánica . Adaptado de Banks y otros (2013). Sistema Puntuación 0 1 2 3 4 Respiratorio (PaO2/FiO2) >400 301-400 201-300 101-200 ≤100 Renal * (Crea, mg/dL) <1,4 1,4-1,8 1,8-3,6 3,7-4,9 >4,9 Cardiovascular + (PAS, mmHg) >90 <90, respuesta a fluidos <90, sin respuesta a fluidos <90, pH<7,3 <90, pH<7,2 Pacientes sin ventilación mecánica O2 suplementado (L/min) Fi O2 (%) Ambiental 21 2 25 4 30 6-8 40 9-10 50 Puntuación ≥2 en cualquier sistema define falla orgánica * En caso de falla renal crónica depende del deterioro desde el basal previo +Sin soporte inotrópico PAS: Presión Arterial Sistólica Crea: Creatinina sérica Las complicaciones locales son evaluadas por algún estudio de imágenes que revele presencia de colecciones peripan- creáticas, líquido libre peripancreático, colecciones necróticas agudas o necrosis “amurallada”. Otras complicaciones locales son; disfunción del vaciamiento gástrico, trombosis portal/ esplénica (observada en un 50% de los pacientes con necrosis pancreática), necrosis intestino delgado/colon, perforación de víscera hueca, entre otras. Pese a que este aspecto no es tratado en profundidad en el consenso, esto implica la necesidad de un estudio de imágenes fidedigno en todos los pacientes. Las complicaciones sistémicas son definidas por la exacer- bación de una patología de base o un fallo orgánico persisten- te. Dado que la falla orgánica (falla ventilatoria aguda, shock o falla renal aguda) podría no estar presente al momento del ingreso, se recomienda una evaluación dinámica con especial foco en los elementos del SIRS que pueden adelantarse a la aparición de alguna disfunción orgánica definida por Score de Marshall. La falla orgánica que se resuelve con el manejo indicado dentro de las 48 horas iniciales, pone al paciente en la categoría de Pancreatitis Moderadamente Severa. Si se prolonga más allá de las 48 horas, el paciente es categorizado como Severo. PRONÓSTICO La mayoría de los pacientes con pancreatitis aguda tienen un curso leve, con un pronóstico favorable y una baja morbimortalidad. Para un 20-25% de los pacientes en cambio el curso puede ser moderadamente-severo o severo, concentrando la mortalidad que en este grupo puede llegar hasta un 30% a diferencia del 2% observado en la pancreatitis leve (Forsmark, Swaroop Vege, & Wilcox, 2016). Este grupo se caracteriza por presentar disfunciones orgánicas que en una primera fase (primeros 10 días) son explicados por el SIRS secundario al proceso inflamatorio pancreático. Este proceso puede limitarse o progresar a una segunda fase, en que la disfunción orgánica o complicación sistémica estarán determinados por las complicaciones locales entre las cuales destaca la necrosis pancreática como la más grave, cuya infección determina una mayor mortalidad (Banks y otros, 2013). MANEJO INICIAL El manejo de estos pacientes está en continuo estudio y ha sido motivo de distintos consensos sobre los que basaremos la siguiente discusión (Forsmark & Baillie, AGA Institute Technical Review on Acute Pancreatitis, 2007; Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines, 2013; UKWorking Party on Acute Pancreatitis , 2005). Las medidas terapéuticas se inician en el servicio de urgencia en paralelo al proceso diagnóstico. Una de las primeras decisiones es seleccionar a aquellos pacientes que requerirán manejo en Unidad de Paciente Crítico (UPC). La tabla 23-3 resume algunos de los casos que directamente deberían ser trasladados a una UPC. No obstante, los criterios anteriores están contenidos en la mayoría de los distintos sistemas de predicción de severidad, la presencia de sólo uno de ellos representa una complejidad mayor que requiere una unidad de manejo avanzado. Otros sistemas de clasificación como APACHE-II (con un score mayor a 8), RANSON (más de 3 criterios) y BISAP (mayor a 3), entre otros, siguen vigentes y su uso depende de las preferencias de cada centro.