Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

244 Cirugía en Medicina General La mayoría de las guías recomiendan un uso selectivo de la TC en pacientes con pancreatitis aguda, reservando su uso para casos de gravedad moderadamente severa o severa, deterioro clínico o control cuando se han detectado cambios en una TC previa ( Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines , 2013). Sin embargo, pacientes con pancreatitis leve por criterios clínicos y de laboratorio, pueden presentar cambios locales trascendentes en el manejo, situación sobre la que hay pocos datos aún pero que hacen plantear actualmente la realización de una TC en todos los pacientes independiente de su severidad. Adicionalmente, la TC multidetector colangiográfica con reconstrucción multiplanar ha reportado un elevado rendimiento muchas veces comparable a la colangioRM en la detección de coledocolitiasis, con sensibilidad de hasta 85- 97% y especificidad de 97-100% (Kim, y otros, 2006). RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA En sus dos modalidades (RNM de abdomen y colangio RNM), este método de estudio, pese a estar menos disponible que los anteriores, ocupa un rol importante en la evaluación de estos pacientes. Múltiples estudios han revelado que la RNM con contraste es tan buena como la TAC en el diagnóstico de pancreatitis y sus complicaciones locales (Hirota y otros, 2002). De estar contraindicado el uso de Gadolinio por falla renal, la RNM de abdomen sin contraste en sus secuencias ponderadas en T1 alcanza un excelente rendimiento en el diagnóstico de pancreatitis y necrosis. El rendimiento de la colangioRNM por su parte, es comparable a la CPRE en la pesquisa de cálculos de la vía biliar con una sensibilidad 77- 93% y especificidad 88-98% (Verma, Kapadia, Eisen, & Adler, 2006). Este rendimiento disminuye dependiendo del grosor de los cortes, en mayor a 5 mm decae (McMahon, 2007). Adicionalmente, es posible obtener información relevante de los conductos biliares y pancreáticos que permiten realizar el diagnóstico de alteraciones anatómicas como el páncreas divisum, disrupción del ducto pancreático o defectos de llene que pueden estar determinados por lesiones neoplásicas/ infecciosas. Su ventaja por sobre la TC es que no utiliza radiación ionizante ni contrastes yodados que han sido relacionados a falla renal aguda en pacientes críticos. MANEJO EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD Desde 1974 cuando Ranson publica los primeros predictores de severidad en pancreatitis, han surgido múltiples herra- mientas basadas en el comportamiento clínico, laboratorio e imágenes para predecir la severidad y de esta manera estable- cer medidas terapéuticas adecuadas. Al ser comparados, los scores RANSON, APACHE-II y BISAP ( Bed side index for severity in acute pancreatitis ), han demostrado ser herramientas pronósticas con rendimiento similar (entre 12-40% de valor predictivo positivo), y no superiores al juicio clínico (Cho, Kim, Chung, & Kim, 2015). El consenso de Atlanta 2012 propuso una visión más general y unificadora de estos conceptos, enfocado en las repercusiones sistémicas secundarias a la pancreatitis (Banks, y otros, 2013). Concretamente se focaliza en la presencia de: 1. Falla orgánica (SIRS) 2. Complicaciones locales y/o sistémicas. Se establecen de esta manera 3 grupos; Leve, Moderadamen- te Severa y Severa. La tabla 23-1 describe las características de cada pancreatitis según su severidad. La figura 23-5 resume la clasificación de la pancreatitis según etiología y según gravedad señalando los aspectos fundamentales de una u Figura 23-5. Clasificación de pancreatitis aguda. Elaborado en base a Banks, y otros, 2013. Falla orgánica < 48 horas Complicaciones locales y/o sistémicas Falla orgánica > 48 horas Clínica Enzimas pancreáticas Imágenes Sin evidencia de litiasis Colelitiasis/ Barro biliar/ Coledocolitiasis/ Colecistolitiasis ESTUDIO GRAVEDAD Laboratorio TC (o RNM) ESTUDIO ETIOLOGÍA Ecografía - TC - RNM PANCREATITIS AGUDA SOSPECHA PANCREATITIS AGUDA LEVE PANCREATITIS AGUDA GRAVE PANCREATITIS AGUDA NO BILIAR PANCREATITIS AGUDA BILIAR PANCREATITIS AGUDA MODERADAMENTE SEVERA Sin signos de gravedad Figura 23-4. Necrosis pancreática y colección peripan- creática. TC de abdomen y pelvis con contraste en fase portal muestra necrosis pancreática en cuerpo de páncreas (flecha) con colección líquida aguda retropancreática y periesplénica.