Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

233 Capítulo 21 / Coledocolitiasis y Colangitis Aguda ritoneal, hemobilia, hematoma subcapsular, colangitis, pan- creatitis, neumotórax y derrame pleural (Mori et al., 2009). DEFINICIÓN La colangitis aguda, también conocida como colangitis ascen- dente, es una condiciónmórbida potencialmentemortal dada por inflamación e infección de la bilis y obstrucción biliar (Lan Cheong Wah, Christophi & Muralidharan, 2017). FISIOPATOLOGÍA El desarrollo de la colangitis aguda involucra dos factores. El primero de estos es la obstrucción de la vía biliar, siendo su principal causa la coledocolitiasis pero también puede darse por etiología maligna, infección parasitaria o estenosis por stents. El segundo de los factores es colonización bacteriana de la vía biliar e infección de la bilis, que normalmente es estéril (Lan Cheong Wah et al., 2017). El alza de parámetros inflamatorios responde, en primera instancia, a la obstrucción de la vía biliar por la liberación de citoquinas subsecuente a la obstrucción, luego responde al proceso infeccioso que se desarrolla. Generalmente, la entrada de patógenos a la vía biliar se da por ascenso de estos desde el duodeno. Si se tiene una bilis infectada (con aumento de carga bacteriana y secreción de exotoxinas) y además existe obstrucción de la vía biliar, se produce un aumento de la presión intraductal. Este no es tolerado por el árbol biliar, comprometiendo las uniones celulares y ocurriendo un fenómeno de reflujo colangio- venoso-linfático (Attasaranya et al., 2008). Este reflujo favorecerá la entrada de los patógenosa los canalículos intrahepáticos, venas hepáticas y vasos linfáticos, dando origen a una bacteriemia, SIRS y consecuente sepsis, cuadro grave y potencialmente fatal (Lan Cheong Wah et al., 2017). En cuanto a la infección bacteriana, los agentes más comunes causantes de colangitis aguda son Escherichia coli, Klebsiella sp., Enterococcus sp., y Pseudomonas aeruginosa , siendo Escherichia coli la de mayor frecuencia (Lan Cheong Wah et al., 2017). PRESENTACIÓN CLÍNICA El cuadro clínico clásico, presente en un 56-70% de los pacien- tes, está representado por la triada de Charcot, de fiebre, dolor abdominal en el cuadrante superior derecho e ictericia. Una forma de presentación más severa aunque menos frecuente (5-7%) es la que se da cuando a la tríada descrita se agregan manifestaciones clínicas de hipotensión y compromiso de conciencia, lo que se conoce con el nombre de pentada de Reynolds (Attasaranya et al., 2008). DIAGNÓSTICO En el año 2007, se establecieron los criterios de Tokio para el diagnóstico de colangitis aguda; estos incluyen 4 aspectos (Lan Cheong Wah et al., 2017): 1. Antecedentes de patología biliar. 2. Presentación clínica. 3. Exámenes de laboratorio sugerentes de inflamación y obstrucción biliar. 4. Imágenes que evidencian dilatación, obstrucción o es- tenosis de la vía biliar y/o presencia de cálculos. Dichos criterios se detallan en la siguiente tabla. Tabla 21-2. Criterios diagnósticos para Colangitis Aguda según las Guías de Tokio 2013 (TG13). Adaptado de Kiriyama et al. (2013). A. Inflamación sistémica A-1. Fiebre con T mayor de 38ºC y/o calo-fríos. A-2. Exámenes de laboratorio: evidencia de respuesta inflamatoria. B. Colestasis B-1. Ictericia con Bilirrubina total superior a 2 mg/dl. B-2. Exámenes de laboratorio: Pruebas de fun- ción hepática anormales. C. Imágenes C-1. Dilatación de vía biliar. C-2. Evidencia de la etiología en la imagen (estenosis, cálculo, stent, etc.). Según estos criterios, se puede definir una sospecha diag- nóstica o establecer el diagnóstico definitivo de colangitis (Kiriyama et al., 2013). • Sospecha diagnóstica: Uno en ítemA + uno en ítem B o C. • Diagnóstico definitivo: Uno en ítem A, uno en ítem B y uno en ítem C. EXÁMENES DE LABORATORIO Es frecuente encontrar leucocitosis y aumento de PCR, pero estos parámetros no son específicos (Attasaranya et al., 2008). Cuando a un cuadro de coledocolitiasis se superpone el de una infección de vía biliar, los pacientes pueden presentar leucocitosis de 15.000-18.000 células/mm³, o también leucopenia de 2.000-3.000 células/mm³ en cuadros de sepsis (Mori et al., 2009). Encuantoa laspruebasde funciónhepáticas, existe un aumento de los niveles séricos de fosfatasa alcalina, GGT, GOT y GPT en un rango variable (Attasaranya et al., 2008). IMÁGENES No existen hallazgos imagenológicos que por sí solos indiquen infección de la vía biliar. En la práctica, los hallazgos que apoyan el diagnóstico de colangitis son la dilatación de la vía biliar o la visualización de cálculos, tumores o stents que induzcan dilatación (Kiriyama et al., 2013). Ante esto, Attasaranya, et al. (2008) recomiendan solicitar un TAC de abdomen con contraste de forma temprana para evaluar dilatación de la vía biliar y absceso hepático simultáneo. CLASIFICACIÓN POR GRAVEDAD Basado en la respuesta al tratamiento inicial y la presencia de Colangitis Aguda