Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

232 Cirugía en Medicina General do no se cuentan con los recursos en el pre o intraoperatorio. Para la ERCP, tanto la esfinterotomía como la extracción del cálculo tienen una tasa de éxito del 90%, con una tasa de complicaciones de 5 al 10% y una mortalidad asociada de me- nos del 1% (Barreras et al., 2010). Dentro de las complicacio- nes, se incluyen pancreatitis, sangrado, colangitis relacionada al procedimiento y perforación. Además, el procedimiento puede ser fallido cuando es imposible canular la papila o los conductos (García-Cano & Bermejo, 2009). Cuando existe dificultad para identificar la papila, se puede realizar la técnica de Rendez-vous como alternativa, que consiste en la insta- lación de una guía transcística o transcoledociana (posterior a una colecistectomía) que pase hasta la vía biliar principal y llegue al duodeno (Braghetto et al., 2010). Dicha guía es atrapada por el endoscopista permitiendo la tracción hacia la papila y la canulación exitosa. Otro motivo de falla se da cuando existe alguna obstrucción mecánica que impida el paso del duodenoscopio, lo que puede ser causado por estenosis esofágica o duodenal, alteraciones anatómicas post cirugía como la Y de Roux, papila intradiverticular (Mori et al., 2009); o simplemente por incapacidad del operador. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Dentro de las opciones de tratamiento quirúrgico para remo- ver los cálculos de la vía biliar se encuentran la cirugía abierta y la laparoscopía, habiendo reemplazado la segunda técnica a la primera. Sin embargo, la cirugía laparoscópica requiere un mayor nivel de habilidad y experiencia en intervenciones mínimamente invasivas. El manejo de la coledocolitiasis debe asociarse a una colecis- tectomía si es que existe vesícula. Luego, la vía biliar debe ser explorada mediante una colangiografía intraoperatoria (CIO) para determinar la presencia de cálculos a eliminar (Barreras et al., 2010). Una vez realizado esto, las distintas opciones de manejo por vía laparoscópica son: Abordaje laparoscópico transcístico Incluye procedimientos de lavado con solución fisiológica, uso de catéteres y extracción de cálculos con canastillos, acce- diendo al colédoco a través del conducto cístico parcialmente seccionado. Se ha visto que un lavado de la vía biliar mediante un catéter o sonda que permita irrigar solución fisiológica, puede barrer algunos cálculos pequeños hacia el duodeno (Barreras et al., 2010). Dentro del abordaje transcístico, lo más utilizado es la extrac- ción retrógrada de cálculos a través de un canastillo de Dor- mia. Para poder ser extraídos, los cálculos deben ser pequeños (menores de 8 mm) y encontrarse hacia distal (Barreras et al., 2010). Una de las ventajas importantes del método transcístico es que evita la apertura del colédoco y por lo tanto su sutura, lo que disminuye la morbilidad. Abordaje por coledocotomía laparoscópica Se indica en caso de que falle la vía transcística o cuando hay litiasis del conducto hepático común. Esta técnica requiere de habilidades laparoscópicas avanzadas, incluida la sutura intracorpórea y está contraindicada en colédocos de diámetro pequeño (menor a 8 mm), pues aumenta la probabilidad de estenosis post sutura. Al igual que en el abordaje transcístico, los cálculos son extraídos mediante canastillo de Dormia. Al terminar la extracción, se debe comprobar que la vía biliar esté despejada con CIO y después suturar el colédoco de forma primaria o sobre un drenaje tipo T (Barreras et al., 2010). Abordaje por coledocotomía laparotómica La cirugía abierta se lleva a cabo cuando la vía laparoscópica y endoscópica no son exitosas o en centros no especializados en cirugía mínimamente invasiva (Braghetto et al., 2010). La extracción de los cálculos se hace de forma directa con canas- tillo de Dormia y el cierre de la vía biliar puede ser con sutura primaria o con instalación de sonda T (Barreras et al., 2010). Cuando los cálculos son muy grandes (más de 1 cm) se hace difícil capturarlos con el canastillo, por lo que se fragmentan previamente con ondas electrohidráulicas, láser o mediante litotripsia ultrasónica (Braghetto et al., 2010). OTRAS OPCIONES DE MANEJO Endoprótesis La instalación de una endoprótesis biliar por ERCP es una alternativa factible en ancianos o en pacientes de alto riesgo donde la extracción de cálculos no resultó exitosa. Un extremo de la prótesis queda sobre el cálculo y el otro en el duodeno. Esta se puede dejar por varios meses y previene la impactación del cálculo, no importando su permeabilidad porque la bilis fluye continuamente por alrededor. Durante este tiempo el cálculo se puede reblandecer, favoreciendo su fragmentación y extracción en un intento posterior (Mori et al., 2009). Extracción incruenta por trayecto sonda T La extracción de cálculos retenidos por el trayecto de la sonda T se realiza con un canastillo de Dormia, con una tasa de éxito de 86%. Luego de la instalación de sonda T durante la cirugía, se espera entre 4 a 6 semanas para la formación de un trayecto maduro que permita la manipulación y extracción del cálculo. Una de las causas de fracaso en la extracción del cálculo es la imposibilidad de cateterizar el trayecto, cálculos en el conducto cístico y cálculos impactados en la ampolla. La tasa de complicaciones es de 4-5% y la mortalidad es excepcional, siendo por lo general secundaria a pancreatitis grave (Mori et al., 2009). Abordaje transhepático La cateterización percutánea transhepática (CPT) constituye una opción de manejo cuando es imposible acceder a la vía biliar por ERCP. Se realiza mediante radiología intervencional, introduciendo una aguja dentro de la vía biliar, guiado por ultrasonografía o fluoroscopía. Dicha guía se avanza por la vía biliar, permitiendo la dilatación del trayecto y manipulación para extraer el cálculo. Las complicaciones de este procedimiento son la filtración biliar, sangrado intrape-