Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

231 Capítulo 21 / Coledocolitiasis y Colangitis Aguda Figura 21-4. Imagen radiológica de vía biliar a través de ERCP. duda diagnóstica y están sujetos a la disponibilidad del medio. MANEJO MANEJO INICIAL El principal objetivo de tratamiento es lograr una vía biliar despejada y realizar colecistectomía cuando esté indicada (Mori et al., 2009). Ante un paciente con clínica sugerente, el médico general debe sospechar esta patología y solicitar los exámenes de laboratorio correspondientes. Se espera además, que indique la primera aproximación imagenológica pidiendo una eco- grafía abdominal. Si los resultados de esta son sugerentes de coledocolitiasis, o si es que es negativa pero la clínica hace sospechar fuertemente esta patología, se debe derivar al paciente al especialista. APROXIMACIÓN AL MANEJO COMPLETO Antiguamente, la forma tradicional de resolución de las patologías de la vía biliar era la cirugía abierta, con exploración de la vía biliar y extracción del cálculo. Sin embargo, en 1974 dicho manejo sufrió un cambio significativo con el desarrollo del tratamiento endoscópico (Attasaranya et al., 2008). Actual- mente, el manejo de la coledocolitiasis se realiza por técnica endoscópica o quirúrgica, pudiendo ser esta última de tipo laparoscópico o abierto, accediendo al colédoco desde el conducto cístico o por coledocotomía (Braghetto et al., 2010). TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO El tratamiento endoscópico de coledocolitiasis se hace me- diante la técnica de ERCP. Cabe destacar que, si bien la ERCP no suele tener indicación diagnóstica dada la morbilidad asociada, sí se utiliza en la práctica de forma terapéutica una vez confirmada la patología (García-Cano & Bermejo, 2009), pero de forma limitada, ya que su realización se condiciona a los recursos hospitalarios (Barreras et al., 2010). La ERCP constituye una técnica mixta, con componentes endoscópicos y radiológicos y puede realizarse en el pre, intra o postoperatorio. Se usa principalmente para tratar obstrucciones y fístulas del colédoco, el conducto pancreático principal o de ambos, para lo cual se debe canular la papila de Vater. La canulación se hace en pabellón y se logra mediante la instalación de un catéter o cánula en la papila, accediendo hasta dicho punto mediante un duodenoscopio; una vez canulada, se inyecta contraste radiológico que fluye por la vía biliar y permite una visualización de esta mediante rayos X (García-Cano & Bermejo, 2009). Una de las intervenciones terapéuticas más frecuentes de rea- lizar durante una ERCP es la papilotomía o esfinterotomía, donde se seccionan las fibras musculares del esfínter papilar para agrandar el diámetro de la abertura de este hacia el duodeno, de esta forma los cálculos pueden pasar al duodeno espontáneamente o ser extraídos mediante balón o con ca- nastillo (García-Cano & Bermejo, 2009). Las figuras 21-3y21-4 representan la técnicadeERCPmediante un diagrama y una imagen radiológica, respectivamente. Como se mencionó anteriormente, la ERCP puede realizarse antes, durante o después del abordaje quirúrgico (colecis- tectomía). Se considera su realización preoperatoria cuando existe colangitis aguda (para descomprimir y disminuir la sepsis) y pancreatitis aguda grave de origen biliar asociada a colangitis aguda. La ERCP intraoperatoria se realiza posterior a la confirmación de coledocolitiasis mediante una colangiografía intraope- ratoria. Dentro de las ventajas de este procedimiento se puede mencionar que se utiliza solo un tiempo anestésico (aunque prolongado), es posible explorar el árbol biliar por vía laparoscópica y que se puede convertir a una cirugía abierta o realizar técnica de Rendez-vous (Del francés, encuentro o cita), en el mismo acto quirúrgico. Finalmente, la ERCP posto- peratoria se hace cuando existe coledocolitiasis introducida accidentalmente desde la vesícula o en pacientes adultos mayores que no soportan un largo periodo anestésico y por lo tanto se difiere la ERCP (Barreras et al., 2010), además de cuan- Figura21-3. ERCP.Medianteunduodenoscopiosecanula laampolla duodeno-pancrática (ampolla de Váter), se inyecta contraste que sube por la vía biliar y permite su visualización a través de rayos X. El procedimiento es terapéutico al realizar esfinterotomía u otros procedimientos de resolución. Estómago Vesícula biliar Duodenoscopio Páncreas