Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

221 Capítulo 19 / Colecistitis Aguda Por su parte, las guías de Tokyo 2013 también definen el tratamiento y su momento óptimo de manera más específica dependiendo de los grados de severidad de la CA, descritos en la sección anterior (Takada y otros, 2013). 1. CA grado I a. Colecistectomía temprana cuando hay menos de 72 h de inicio de los síntomas. b. Si se elige un tratamiento no quirúrgico (terapia anti- microbiana) y no se observa mejoría dentro de las 24-48 h, reconsidere primero la CL. 2. CA grado II a. Colecistectomía de emergencia (mediante laparotomía o laparoscopia) en caso de no contar con un centro con los medios disponibles, se prefiere el traslado del paciente. 3. CA grado III y/o de alto riesgo quirúrgico no aptos para cirugía a. Drenaje vesicular percutáneo (Colecistostomía). Dentro de las complicaciones asociadas a una colecistectomía laparoscópica, destaca la conversión a cirugía abierta (7%) (Ibañez, 2007), perforación de la vesícula biliar intraoperatoria, sangrado incontrolable (de un 0,1 hasta 1,9%), lesión enteral (0,1 a 0,4%) y lesión de la vía biliar (hasta 0,4%), siendo esta última la más temida (Jarnagin y otros, 2012). OTRAS TÉCNICAS Por último, la Colecistostomía percutánea (CP) pudiese ser una alternativa a la colecistectomía temprana de emergencia en aquellos casos complicados/sépticos de pacientes de alto riesgo quirúrgico con el objetivo de descomprimir el conducto biliar, remover la colección purulenta y permitir la resolución del cuadro séptico. Sin embargo, no existe evidencia que apoye esta hipótesis debido a que hasta el momento no existen estudios de buena calidad que comparen la CP a la CL temprana en estos casos. Recientemente, en un estudio sistemático se demostró que no existe evidencia que apoye la recomendación de la CP en vez de una colecistectomía temprana de emergencia, incluso en adultos mayores o en pacientes críticos. De hecho, el estudio sugirió que la colecistectomía parecía una mejor opción para tratar a estos pacientes. Por tanto, actualmente la CP, como puente a una resolución quirúrgica definitiva para la CA, no puede ser considerada como una opción segura establecida y debe ser reservada sólo para aquellos pacientes con contraindicación quirúrgica (Campanile, Giannotti, Agresta, Vettoretto, & Ivatury , 2016). Por lo tanto, se desprende que la resolución quirúrgica por vía laparoscópica es el tratamiento de elección en una CA y que esta debería realizarse lo antes posible desde el inicio de los síntomas, siempre y cuando se haya realizado una reanimación apropiada, idealmente dentro de las primeras 48 h del inicio del cuadro (Campanile y cols., 2016). versus la técnica abierta ha sido demostrada en ensayos randomizados controlados a nivel internacional. En estos ensayos se ha demostrado que los pacientes operados laparoscópicamente tienen indiscutiblemente una recupera- ción más rápida y menores tiempos de hospitalización. Con menos consistencia pero aún suponiendo la superioridad de la técnica laparoscópica, se han logrado demostrar menores tasas de complicaciones, menor morbimortalidad (Campanile y otros, 2016) y menores infecciones postoperatorias (como neumonía e infección de herida operatoria) (Gomes y otros, 2017). El momento óptimo para la intervención quirúrgica es difícil de determinar y controversial (Campanile y otros, 2016). Actualmente, se discute si resulta más beneficioso operar en forma precoz o tardía, postergando la cirugía a 6-8 semanas del inicio del cuadro, buscando operar teóricamente sin inflamación. La tendencia a nivel nacional es realizar la cirugía precoz, la cual resulta ser factible y segura. Sin embargo, en nuestro medio, la consulta tardía y el tratamiento postergado por dificultades en el acceso a la atención, hacen que muchas veces el tiempo de resolución quirúrgica sobrepase los 7 días (López S. y otros, 2017). A nivel internacional, se realizó una revisión sistemática de la literatura considerando 15 ensayos randomizados contro- lados que comparaban la técnica de colecistectomía lapa- roscópica (CL) tempranas vs tardía. Se consideró como CL temprana aquellos pacientes operados en menos 7 días luego del inicio de los síntomas y CL tardía aquellos pacientes en que se programó la cirugía electiva para al menos 6 semanas posteriores al diagnóstico. Todos estos estudios concluyeron que CL temprana era superior a la tardía, debido a que reducía el tiempo de hospitalización total, sin una diferencia significativa en la tasa de complicaciones ni en la tasa de conversión. Un estudio demostró que la tasa de ocurrencia de la complicación más temida, el daño del conducto biliar, era incluso mayor en la CL tardía. Otro estudio evaluó a más de 10.000 pacientes que no fueron operados en su primera admisión. De estos pacientes, la probabilidad de un evento asociado a cálculos biliares fue de 14% a 6 semanas y 29% a 12 semanas. De estos eventos, 30% fueron producto de obstrucción del tracto biliar o pancreatitis (Campanile y otros, 2016). A su vez, en relación a la CL temprana, se demostró en un análisis de más de 95.000 pacientes, que el momento óptimo para la resolución quirúrgica de una CA es dentro de las primeras 48hrsde iniciadoel cuadro, asociándoseamenor tasa de complicaciones, menor estadía hospitalaria y mortalidad, además de un menor costo hospitalario (Campanile y otros, 2016). A nivel nacional, los resultados obtenidos en un estudio de 233 pacientes, también avalan la realización de una CL precoz versus una CL diferida en pacientes con CA, demostrando tener menor estadía hospitalaria, menor tasa de conversión a cirugía abierta y menor tasa de complicaciones (López S. y otros, 2017).