Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

220 Cirugía en Medicina General ANTIBIOTERAPIA Debido al riesgo mayor de sobreinfección bateriana en estos pacientes, se recomienda el uso de antibióticos en todos los casos de CA complicada y en aquellos en los que la resolución quirúrgica no se llevará a cabo en forma inmediata. Es por esto que se recomienda el uso de antibióticos como terapia de apoyo en todo paciente con diagnóstico de CA complicada y en aquellos casos en los que la resolución quirúrgica no se llevará a cabo en forma inmediata (Ansaloni, y otros, 2016). El objetivo principal del uso de antibióticos es prevenir com- plicaciones infecciosas perioperatorias. La terapia antibiótica recomendada está orientada a cubrir las bacterias que habi- tualmente afectan a estos pacientes (enterobacterias como Escherichia coli, Klebsiella sp, Streptococcus sp y anaerobios como Bacteroides fragilis ) (Gomes y otros, 2017). Lo más habi- tual en nuestro medio es iniciar terapia antibiótica empírica con ceftriaxona 2g/día IV + Metronidazol 500 mg c/8 horas IV. Los esquemas antibióticos más utilizados se describen en la tabla 19-4. Los pacientes con CA no complicadas pueden ser tratados sin antibióticos en el postoperatorio si se logra controlar el foco infeccioso mediante la colecistectomía, esta decisión habi- tualmente se toma en base a los hallazgos del intraoperatorios y según el estado general del paciente. En la CA complicada, los regímenes, dosis y duración del trata- miento antimicrobiano va a depender de la complicación, los cultivos intraoperatorios si corresponde o empíricamente en el caso de que no se cuente con cultivo (Ansaloni y otros, 2016). Tabla 19-4. Terapia antibiótica en colecistitis. Adaptado de Montoro (2012). Terapias Medicamentos Monoterapia • Ampicilina-sulbactam (3 g/6 h) • Piperacilina-tazobactam (4,5 g/6 h) • Ticarcilina-clavulánico (3,1 g/4 h) Terapia combinada • Cefalosporina de 3.ª gen. ej: ceftriaxona (2 g/24 h) + metronidazol (1,5 g/24 h iv) Pautas alternativas (de segunda elección) • Fluorquinolona ej: levofloxacino (500 mg/24 h ajustar según función renal ) + metronidazol (1,5 g/24 h iv) • Monoterapia con carbapenem imipenem (500 g/6 h), meropenem (1 g/8 h) o ertapenem (1 g/24 h) COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Actualmente, el Gold Standard en tratamiento definitivo de una CA es la Colecistectomía por vía laparoscópica (López S. y otros, 2017), siendo este el método quirúrgico utilizado en la gran mayoría de los pacientes del mundo occidental (Campanile y otros, 2016). La superioridad de la colecistectomía por vía laparoscópica COMPLICACIONES DE LA EVOLUCIÓN DE UNA CA Una CA presenta frecuentemente complicaciones, si se permi- te su evolución natural sin tratamiento. La complicación más frecuente de una CA es la Colecistitis gangrenosa (o grangrena vesicular), la cual se presenta en hasta el 20% de los casos, seguida de la Perforación vesicular, en hasta el 2% de los casos (Zakko & Afdhal, 2016). La gangrena vesicular se caracteriza por la inflamación agu- da transmural y la formación de abscesos intramurales, resul- tando en necrosis transmural o ulceraciónde la pared vesicular debido a la obliteración de la arteria cística y/u obstrucción sostenida del conducto cístico (Sureka y otros, 2018). Se presenta principalmente en pacientes mayores, diabéticos o en aquellos de diagnóstico tardío (Zakko & Afdhal, 2016). La perforación vesicular ocurre usualmente luego del desa- rrollo de una gangrena vesicular. Es frecuentemente localiza- da, resultando en un absceso pericolecístico. De manera menos frecuente, la vesícula puede perforarse hacia el peritoneo, resultando en una peritonitis generalizada (Zakko & Afdhal, 2016). Otras complicaciones menos frecuentes incluyen la Fístula colecistoentérica (o bilioentérica) desde vesícula biliar a duo- deno o yeyuno, el Íleo biliar y la Colecistitis Enfisematosa. Esta última es causada por una infección secundaria de la pared vesicular por organismos formadores de gas (p.ej : Clostridium sp ), presentándose característicamente con gas dentro de la pared vesicular. Una Colecistitis enfisematosa frecuentemente concluye en el desarrollo tanto de gangrena y perforación vesicular, como de otras complicaciones (Zakko & Afdhal, 2016). MANEJO GENERALIDADES El manejo quirúrgico de la CA ha ido evolucionando a lo largo del tiempo. Desde sólo realizar tratamiento conservador con antibióticos, continuando con la colecistectomía abierta diferida (después de 4 a 6 semanas), colecistectomía abierta más temprana, hasta la colecistectomía laparoscópica precoz (estándar actual). Hoy en día, el manejo de CA consiste en tratamiento médico (reanimación con líquido IV, analgesia y medicamentos antiinflamatorios) y la colecistectomía (Takada y otros, 2013). El manejo médico inicial de una CA se basa en primer lugar en la hospitalización, régimen cero (pudiese ser útil la instalación de una sonda nasogástrica en aquellos pacientes con vómitos que no cedan con el uso de antieméticos) y reanimación con fluidoterapia endovenosa para corregir la deshidratación y trastornos hidroelectrolíticos en caso que se requiera. Además, para el manejo del dolor, se pueden utilizar antiin- flamatoriosnoesteroidales (p. ej.: ketorolaco30-60mg) oalgún opioide en caso de que el uso de AINE’s esté contraindicado, por ejemplo, morfina o meperidina (Vollmer, Zakko, & Afdhal, 2017).