Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

219 Capítulo 19 / Colecistitis Aguda Colangiopancreatografía por Resonancia Magnética (CPRM) es extremadamente útil en la detección de cálculos en el conducto biliar y en la evaluación de la compresión extrínseca del conducto biliar común o del conducto hepático común por piedras impactadas en el conducto cístico, así como también para diferenciar de otras etiologías que se manifiestan como obstrucción de la vía biliar, sin embargo su uso rutinario no es habitual en el manejo de CA. (Tonolini, Ravelli, Villa , & Bianco, 2012). Colecintigrafía con 99mTc- ácido iminodiacético hepático (HIDA) es un método excelente para diagnosticar Colecistitis Aguda, sin embargo, su uso es limitado debido a que tiene mayores costos, es más invasivo y su realización requiere más tiempo y es de mayor complejidad. Se basa en el principio de que un radiofármaco asociado a una molécula que es captada por el hepatocito es liberado a la vía biliar y debería llenar el contenido vesicular en media hora. Por lo tanto, si la vesícula no se encuentra contrastada 30-60 minutos después de la inyección endovenosa del radiofármaco, es altamente probable la obstrucción del tracto de salida de la vesícula lo cual permite el diagnóstico de CA (Gomes y otros, 2017). Ver tabla 19-1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE CA: CONSENSO DE TOKIO En el año 2013, en Tokio, se realizó un consenso que estable- ce los criterios de diagnóstico para colecistitis con una gran sensibilidad y especificidad. Las guías de Tokyo 2013 propo- nen un conjunto de criterios, los cuales rápidamente se han convertido en las más aceptadas y utilizadas a nivel mundial. Se ha reportado que el uso de estos criterios tienen una sensibilidad de 92,1% y una especificidad de 93,3% (Campa- nile y otros, 2016). Los criterios diagnósticos se describen en la tabla 19-2. Cabe destacar que cuando la ecografía muestra hallazgos que sugieren una colecistitis aguda y un nivel de PCR superior a 30 mg/L, se puede establecer un diagnóstico de colecistitis aguda con un 97% de sensibilidad, un 76% de especificidad y un 95% de valor predictivo positivo (Takada y otros, 2013). Tabla 19-2. Criterios diagnósticos de Colecistitis Aguda según Tokyo 2013. Adaptado de Takada y otros (2013). Criterios Signos A. Signos de inflamación local. 1. Signo de Murphy positivo 2. Hipocondrio derecho (masa, dolor, sensibilidad). B. Signos sistémicos de infla- mación. 1. Fiebre 2. Elevación de PCR 3. Elevación de recuento leuco- citos. C. Hallazgos imagenológicos. 1. Hallazgos imagenológicos ca- racterísticos de colecistitis aguda. Sospecha diagnostica: un ítem de A + un ítem de B. Confirmacióndiagnóstica: un ítemdeA+un ítemdeB+un ítemC. CLASIFICACIÓN Y COMPLICACIONES EVALUACIÓN DE SEVERIDAD/ CLASIFICACIÓN Se debe tener en cuenta que el rango de severidad de una CA es muy amplio, desde una presentación/enfermedad leve y autolimitada hasta una enfermedad grave y potencialmente letal, presentando una mortalidad total de 0.6% (Takada y otros, 2013). Las guías de Tokyo clasifican la severidad de una CA en tres grados, detallados en la tabla 19-3 (Takada y otros, 2013): 1. Leve (Grado I): no existe disfunción orgánica y la enfermedad a nivel de la vesícula biliar es leve, por lo cual se considera la colecistectomía como un procedimiento seguro y de bajo riesgo. 2.Moderada (Grado II): se define como aquella CA en que el grado de inflamación podría asociarse a una mayor dificultad quirúrgica. 3. Severa (Grado III): CA que presenta disfunción orgánica. Tabla 19-3. Guías de Tokyo en Colecistitis Aguda. Adaptado de Takada y otros (2013). Grados Signos Grado I Inflamación de la pared vesicular. Grado II Signos de complicación local como masa palpable, líquido pericolecístico, síntomas por más de 72 h, leucocitosis mayor a 18.000 cel/mm 3 y PCR elevada. Grado III Disfunción orgánica: cardiovascular (hipotensión refractaria a volumen 30 mL/k/h), compromiso de conciencia, falla respiratoria (PaFi menor que 300), oliguria (creatinina mayor a 2 mg/dL), PTT/INR mayor que 1,5, Plaquetas menor a 100.000/mm. Figura 19-2. Colecistitis Aguda en Ecografía Abdominal. La fle- cha cerrada indica el engrosamiento de la pared vesicular, la flecha abierta indica la presencia de un cálculo biliar.