Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

218 Cirugía en Medicina General traremos principalmente Leucocitosis mayor a 10.000 /dL y/o PCR mayor a 10 mg/L (Campanile y cols., 2016), siendo la leu- cocitosis el hallazgo de laboratorio más común, encontrándo- se hasta en un 60% de los pacientes (Ansaloni y otros, 2016). Por otro lado, para descartar los posibles diagnósticos dife- renciales, se deben solicitar pruebas hepáticas (Bilirrubina total, Bilirrubina Directa, GOT, GPT, GGT, FA) y enzimas pan- creáticas. Ninguna de estas debería encontrarse significa- tivamente alterada en un cuadro clásico de CA. En caso de encontrarse aumento de la bilirrubina directa, asociado a aumento de la FA y GGT (patrón colestásico) habría que sospe- char una obstrucción de la vía biliar por coledocolitiasis asociada u otra causa. Asimismo, estos exámenes podrían permitir descartar otros diagnósticos diferenciales como hepatitis aguda (elevación significativa de GPT o GOT) o pancreatitis aguda (elevaciones significativas de amilasa y lipasa). IMÁGENES Ante la sospecha de una CA, se deberá complementar el estudio clínico y de laboratorio con un estudio imagenológico, siendo la ecografía abdominal el examen de primera línea (Gomes y otros, 2017). La utilidad y limitaciones de los dife- rentes métodos de imagen en relación al diagnóstico de CA se exponen a continuación: Ecografía Abdominal Es la técnica de imagen inicial preferida ante la sospecha de CA, debido a su menor costo, mejor disponibilidad, el no ser un examen invasivo y ser de alta precisión para localización de cálculos, logrando una Sensibilidad y Especificidad de 81% y 83%, respectivamente (Ansaloni y otros, 2016). Dentro de los hallazgos ecográficos, destacan: cálculos visibles (pu- diendo encontrarse uno enclavado en bacinete, que no se moviliza con los cambios posturales del paciente), distensión luminal, engrosamiento de pared, Murphy ecográfico, líquido perivisceral e hiperemia con el Doppler Color (tabla 19-1 y figura 19-1). El hallazgo concomitante de cálculos visibles, en- grosamiento de la pared vesicular y signo de Murphy eco- gráfico tiene un valor predictivo positivo para Colecistitis aguda de hasta un 95%. Sin embargo, estos hallazgos no siempre están presentes en conjunto (Gomes y otros, 2017). El uso de la Ecografía Abdominal tiene ciertas limitaciones, como lo es el caso de pacientes obesos o pacientes con distensión abdominal. Además, la ecografía abdominal no evalúa bien la vía biliar distal que, si bien las alteraciones en su diámetro no son características de CA, podría ser necesario evaluarla en el caso de que se sospeche coledocolitiasis concomitante. Tomografía Computada de Abdomen Este examen (TC) resulta útil en el diagnóstico de formas complicadas de Colecistitis Aguda, además de ser útil en el diagnóstico diferencial con otras enfermedades intraabdo- minales, especialmente en aquellos pacientes en que la eco- grafía abdominal tiene limitaciones (Gomes y otros, 2017). Los hallazgos tomográficos de CA incluyen distensión vesicular, engrosamiento de la pared vesicular, colecciones pericole- císticas, aumento de la densidad de grasa pericolecística y edema subseroso. La evidencia sobre la exactitud diagnóstica del TC es escasa, se estima que tiene una sensibilidad de 94% y una especificidad de 59% para la CA (Asiltürk Lülleci y otros, 2016). Dentro de las desventajas de la TC destaca que utiliza radiación ionizante y que no existe un signo tomográfico característico para el diagnóstico de CA. Por lo tanto, el uso de Tomografía Computada se indica sólo en aquellos casos en los cuales la Ecografía resulta no diagnóstica o en pacientes con signos y síntomas poco claros o confundentes y cuando se requiere descartar algún diagnóstico diferencial (Ansaloni y otros, 2016). Resonancia Magnética de Abdomen (MRI) también se puede utilizar para el diagnóstico de la CA. Esta técnica tiene valores de precisión diagnóstica compa- rables a la ecografía, con una sensibilidad de 85% y una especificidad de 81% (Ansaloni, y otros, 2016). A pesar de su buen rendimiento diagnóstico, el costo, los tiempos de toma del examen y su baja disponibilidad limitan su uso para este propósito. Tabla 19-1. Hallazgos imagenológicos de colecistitis aguda. Adaptado de Takada, y otros (2013). Examen Hallazgos Ecografía • Cálculos biliares impactados, barro biliar y líquido perivesicular (lo más específico es que el cálculo esté enclavado en el bacine- te no movilizándose con los cambios postu- rales del paciente). • Signo de Murphy ecográfico (dolor provo- cado a la compresión de la vesícula biliar con el ultrasonido). • Pared engrosada de la vesícula biliar (ma- yor a 5 mm, si el paciente no tiene una en- fermedad hepática crónica y/o ascitis o in- suficiencia cardíaca derecha). • Vesícula biliar distendida (diámetro del eje largo mayor a 8 cm, diámetro del eje corto mayor a 4 cm). • Capa hiperecogénica y estriaciones de la pared de la vesícula biliar. Resonancia Magnética (MRI) • Hiperintensidad perivesicular • Vesícula biliar distendida • Engrosamiento de la pared vesicular Tomografía Computada (TC) • Pared engrosada de la vesícula biliar • Colecciones pericolecísticas • Distensión de la vesícula biliar • Aumento de la densidad en forma lineal del tejido adiposo pericolecístico. Colecintigrafía con 99mTc- ácido iminodiacético hepático (HIDA) • Vesícula biliar no visible con captación y excreción normal de radioactividad. • Signo de Rim (aumento de la radiactividad alrededor de la fosa vesicular).