Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

214 Cirugía en Medicina General cálculos biliares promueve la irritación mecánica de la pared de la vesícula biliar, que se vuelve progresivamente más gruesa y fibrosa. Esta condición per se no está asociado con un mayor riesgo de otras morbilidades, pero en realidad está asociado con un menor riesgo de dolor biliar secundario a una motilidad disminuida de la vesícula biliar. El manejo de la colecistitis crónica corresponde a la de una enfermedad biliar sintomática y no complicada. ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO PIEDRAS ASINTOMÁTICAS DE LA VESÍCULA BILIAR En general, el 1 a 4% de los individuos con colelitiasis asinto- mática diagnosticados previamente desarrollan síntomas cada año. De los que presentan síntomas, el cólico biliar a menudo es el síntoma principal. Actualmente no existe evi- dencia que demuestre que el tratamiento de disolución médica con UDCA o litotripsia extracorpórea es eficaz en el tratamiento de la colelitiasis, ya que las tasas de curación son bajas y las tasas de recurrencia de cálculos biliares son altas. Basándose en un balance de beneficios y daños, actualmente no hay pruebas que apoyen la colecistectomía de rutina en pacientes con cálculos asintomáticos de la vesícula biliar, esto es, analizando cifras mundiales, excepto en el caso de la vesícula en porcelana, que está asociada con un mayor riesgo de cáncer de vesícula biliar y en la población chilena, en que la asociación entre colelitiasis y cáncer de vesícula es muy alta (Portincasa et al., 2016). Las recomendaciones basadas en evidencia pueden diferir en países con diferentes tasas de prevalencia de enfermedad biliar y sus complicaciones, en particular, el cáncer de vesícula biliar. PIEDRAS SINTOMÁTICAS DE LA VESÍCULA BILIAR Los pacientes con piedras sintomáticas de la vesícula biliar Figura 18-4. Diagnóstico y manejo terapéutico en la sospecha de colelitiasis y coledocolitiasis. La probabilidad de coledocolitiasis en pacientes con cólico biliar leve, sin alteración en el perfil hepático y sin dilatación de la vía biliar es baja y no se justifica continuar con el estudio. Cuando al cuadro clínico descrito se le agrega alteración de las enzimas hepáticas y/o dilatación de la vía biliar se procede con la primera línea terapéutica. Cuando existe colangitis, ictericia o evidencia de litiasis a la ecografía abdominal, la Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) está recomendada. Adaptado de Lammert y otros (2016). Bajo riesgo (menor al 20%) Riesgo Intermedio (20-50%) Alto riesgo (mayor al 50%) Probabilidad a priori de coledocolitiasis. Cólico biliar Cólico biliar + alteración transaminasas hepáticas y/o dilatación del colédoco. Pancreatitis Colangitis concomitante Ecografía que muestre coledocolitiasis o ictericia Colangitis 1° línea de tratamiento previo a colecistectomía. Ninguna Endosonografía o colangiorresonancia. En caso de examen alterado: ERCP. ERCP ERCP 2° línea de tratamiento en caso de fallo de la endoscopía. Colangiografía intraoperatoria. Si es positivo: remoción quirúrgico de la litiasis o ERCP intraoperatoria. Drenaje percutáneo más fiables para los cálculos de las vías biliares. La sensibilidad de EUS es del 95% con una especificidad del 97%, mientras que la sensibilidad del CRNMes del 93% con una especificidad del 96%. En el caso de pequeñas piedras (menos de 5 mm de tamaño), la EUS es superior a la CRNM. La colangiografía retrógrada endoscópica (ERCP) generalmente se recomienda como herramienta terapéutica y no como diagnóstica, es decir, cuando el diagnóstico ya es de certeza como en la colangitis, ictericia preoperatoria o la detección de cálculos del conducto biliar por ecografía abdominal. En el caso de la probabilidad intermedia de cálculos en las vías biliares, se debe considerar EUS o CRNM antes de decidir si realizar ERCP (Giljaca et al., 2015). COMPLICACIONES COLELITIASIS Algunas de las complicaciones de la colelitiasis están descritas en la tabla 18-3, y se desarrollarán en los capítulos siguientes. Tabla 18-3. Complicaciones de la colelitiasis. Adaptado de P Portincasa et al (2016). Colecistitis aguda y crónica Ileo biliar Coledocolitiasis en riesgo alto Pancreatitis biliar aguda Sd. de Mirizzi Carcinoma de vesícula Vesícula en porcelana Colangitis bacteriana recurrente COLECISTITIS CRÓNICA La colecistitis crónica es una complicación frecuente secun- daria a episodios recurrentes de colecistitis aguda o presencia de cálculos biliares por mucho tiempo, la presencia física de