Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

213 Capítulo 18 / Colelitiasis y sus Complicaciones Crónicas mas, ya que su precisión diagnóstica para la detección de cálculos de la vesícula biliar supera el 95%. Además, la ecografía abdominal puede detectar la calcificación completa o irregular de la pared de la vesícula biliar (también conocida como vesícula biliar de porcelana). Cuando hay una fuerte sospecha clínica de colelitiasis pero la ecografía abdominal resulta negativa, se pueden utilizar la ecografía endoscópica o la colangiografía por resonancia magnética (CRNM) para detectar microlitiasis por debajo del límite de detección de la ecografía abdominal. En aquellos pacientes que están críticamente enfermos , es decir en unidades de tratamiento intensivo, no basta mu- chas veces con el examen físico y la ecografía para hacer el diagnóstico de colecistitis aguda, ya que la sensibilidad y especificidad de ambas pruebas es baja. (Murphy sensibilidad 65% y especificidad 87%, ecografía sensibilidad 82% y espe- cificidad 81%). En estos casos se hace necesario realizar una tomografía computarizada (sensibilidad 94% y especificidad 59%) para identificar la colecistitis e identificar complicacio- nes como perforación de la vesícula biliar, empiema o colecis- titis gangrenosa (Lammert et al., 2016). PIEDRAS DEL CONDUCTO BILIAR La presentación común de los cálculos de las vías biliares sintomáticas es el dolor en el cuadrante superior derecho o epigastrio, causadopor la distensión aguda del conductobiliar obstruido. El paso espontáneo de la piedra hacia el duodeno o flujo de retorno en el conducto distendido puede aliviar el dolor. A menudo no es posible, basándose únicamente en los síntomas clínicos, diferenciar la obstrucción del conducto biliar de la obstrucción del conducto cístico por cálculos de la vesícula biliar. Los pacientes con cálculos biliares sintomáticos presentan dilatación de los conductos biliares y/o pruebas de bioquímica hepática alteradas. En los primeros días, la actividad de la aminotransferasa sérica pueden aumentar, probablemente debido a la necrosis hepatocitaria como consecuencia de una obstrucción aguda o bien por dilatación de los conductos biliares, la aminotransferasa de 500-1.000 UI por Lt se puede observar hasta en el 18% de los pacientes con cálculos de las vías biliares y más de 1.000 UI por Lt en el 10% de los pacientes. Las pruebas normales de bioquímica del hígado dentro de las primeras 24 horas después de la aparición del dolor hacen que la presencia de cálculos en los conductos biliares sea poco probable. Las actividades de otras enzimas hepáticas-γ-glutamil trans-peptidasa y fos- fatasa alcalina aumentan más lentamente que la de las ami- notransferasas. La ecografía abdominal detecta con precisión la dilatación del conducto biliar (signo indirecto de litiasis de los conductos biliares) y puede visualizar los cálculos del conducto biliar con una menor sensibilidad directamente. De forma similar, la TC presenta una alta sensibilidad para la dilatación del conducto biliar, pero no para los cálculos del conducto biliar (se debe recordar que los cortes del TC son cada 5 mm aproximadamente). En este sentido la endosonografia endoscópica (EUS) y la CRNM son las modalidades de imagen HIPOMOTILIDAD DE LA VESÍCULA BILIAR El vaciamiento lento de la vesícula biliar es una alteración que se produce temprano en la formación de cálculos biliares, grandes cantidades de colesterol se absorben de la bilis saturada por las células epiteliales que recubren la vesícula biliar. El exceso de colesterol se convierte entonces en ésteres de colesterilo y se almacena en la mucosa y la lámina propia, que endurece la membrana sarcolemmal de las células del mús- culo liso, interrumpe la cascada de señalización del receptor de colecistoquinina 1 y desacopla la transducción de la señal mediada por G, tales como Gq /11α, Giα1-2 y Giα3 . Otro evento temprano es la inflamación crónica de la pared de la vesícula biliar en respuesta a la bilis litogénica. A pesar de que la inflamación aséptica se ha postulado, la microbiota en la vesícula biliar también podría provocar inflamación de la vesícula biliar. La inflamación crónica de la vesícula biliar está asociada con fibrosis de pared y ambos eventos pueden afectar la con- tractilidad de la vesícula biliar. Así, el tiempo de permanencia del colesterol-sobresaturado biliar en la luz de la vesícula biliar probablemente promueve la cristalización del colesterol y el crecimiento del cristal en microlitiasis y cálculos macros- cópicos. CLÍNICA En general, el diagnóstico, los síntomas clínicos y el manejo de los cálculos biliares no difieren entre los cálculos de colesterol y las piedras pigmentarias, pero dependen predo- minantemente de la ubicación de la piedra (vesícula biliar versus conductos biliares). A continuación, se realizará una rápida panorámica sobre las principales patologías biliares benignas crónicas, las que serán estudiadas con mayor profundidad en capítulos posteriores. PIEDRAS DE LA VESÍCULA BILIAR Los pacientes con cálculos de la vesícula biliar pueden pre- sentar síntomas característicos llamados Cólico biliar, que se define como ataques episódicos de dolor intenso en el cua- drante superior derecho del abdomen o epigastrio durante al menos 20-30 minutos con irradiación del dolor hacia la espal- da derecha o en el hombro. Mejora con la administración de analgésicos. Además, las piedras de la vesícula biliar también pueden causar síntomas abdominales inespecíficos, como dolor epigástrico e intolerancia a alimentos fritos o grasos (caracterizados por náuseas, distensión abdominal y flatulen- cia). Sin embargo, sólo alrededor de un 60% de los pacientes infor- man la desaparición del dolor abdominal después de la cirugía, lo que indica que los síntomas no son ni característicos ni predictivos. La ecografía abdominal es el método de elección de imagen para cualquier persona que presente alguno de estos sínto-