Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

212 Cirugía en Medicina General B A inicio temprano, es decir, en menores de 40 años de edad, con cálculos de colesterol en la vesícula biliar, conductos biliares intra o extrahepáticos, y recurrencia de los síntomas biliares después de la colecistectomía. El síndrome LPAC es causado por mutaciones en ABCB4, que es parte del espectro fenotípico de la deficiencia de ABCB4. Además, las enfermedades monogénicas que causan ane- mias hemolíticas (como esferocitosis hereditaria, enfermedad de células falciformes, talasemia y deficiencias de enzimas eritrocíticas) son bien conocidas por aumentar el riesgo de cálculos de la vesícula biliar. Además de estos defectos genéticos, también se ha demostrado que la fibrosis quística causada por mutaciones en CFTR está asociada con la formación de cálculos pigmentarios negros, posiblemente a través del aumento del ciclo enterohepático de bilirrubina. HIPERSECRECIÓN DEL COLESTEROL HEPÁTICO La formaciónde cálculos biliares es favorecidapor el estrógeno al mejorar la síntesis hepática y la secreción de colesterol, así como en reducir la síntesis de sales biliares. Razón por la cual la prevalencia de cálculos biliares es mayor en las mujeres que en los hombres. La bilis contiene cantidades en exceso de colesterol que no pueden ser solubilizados en la bilis por sales biliares y fosfolípidos en el equilibrio. La bilis supersaturada puede resultar de: 1. Secreción excesiva de colesterol hepático. 2. Secreción hepática de sales biliares o fosfolípidos disminuida con secreción relativamente normal de colesterol. 3. Una combinación de hipersecreción de colesterol y sales biliares o hiposecreción de fosfolípidos. Se ha definido cinco vías diferentes para la cristalización de la bilis, dependiendo de las diferentes cantidades de colesterol, fosfolípidos y sales biliares. Independientemente de la vía, las velocidades de cristalización son más rápidas en la bilis humana litogénica que en los controles sanos. Factores genéticos y genes litogénicos Hipersecreción hepatica de bilirrubina Hipersecreción hepática de colesterol Hipomotilidad vesicular Factores genéticos Transición de fase rápida Estasia biliar Infección bacterial Factores intestinales Cálculos biliares Colesterol Cálculos biliares Pigmentarios Figura 18-3. Factores etiológicos implicados en la formación de cálculos de colesterol y pigmentarios. A. La hipersecreción hepática de colesterol es la causa primaria de la formación de cálculos biliares de colesterol y depende en gran medida de predisposición genética. La hipomotilidad de la vesícula y la transición de fase rápida son otras de los factores que juegan un rol en la litogénesis. En cuanto a los factores intestinales, el aumento de la absorción de colesterol y la reducción de la absorción de sales biliares, contribuyen al proceso. B. Los cálculos pigmentarios son consecuencia del exceso de β-glucuronidasa bacteriana, que genera la hidrólisis de bilirrubina conjugada. La bilirrubina libre se combina con calcio formando bilirrubinato cálcico, un compuesto no hidrosoluble. Adaptado de Lammert y otros (2016). Tabla 18-2. Factores de riesgo exógenos para la formación de cálculos de colesterol. Adaptado de Lammert et al. (2018). Factores asociados a Sd. metabólico • Obesidad, particularmente central • Sedentarismo • Resistencia a la insulina y Diabetes Mellitus • Hígado graso no alcohólico Factores dietarios • Alto consumo de calorías • Alto consumo de carbohidratos • Poca fibra • Alto consumo de hierro Factores de hipomoti- lidad vesicular • Ayuno prolongado • Perdida rápida de peso o cirugía ba- riátrica • Cambios de peso • Nutrición parenteral prolongada • Daño medular • Gastrectomía Factores que aumen- tan la circulación ente- rohepática de bilirrubi- na • Cirrosis hepática • Enfermedad de Crohn • Resección intestinal Fármacos • Terapia de reemplazo hormonal • Octreotido • Fibratos • Inhibidores de calcineurina de la formación de cálculos biliares, por ejemplo, las variantes asociadas a cálculos biliares comunes en ABCB4, ABCB11, así como en UGT1A1. Además, las mutaciones raras en ABCB4, ABCB11 (que codifica la bomba de exportación de sal biliar), CFTR (que codifica el regulador de conductancia transmembrana de fibrosis quística) o CYP7A1 (que codifica colesterol 7α-hidroxilasa) promueven la formación de cálculos biliares. Un pequeño subgrupo de pacientes con cálculos biliares presenta un síndrome de colielitiasis asociada con fosfolípidos (LPAC). El síndrome de LPAC se define por una colelitiasis de