Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

204 Cirugía en Medicina General Tumor primario (T) T se refiere al nivel de infiltración del tumor primario siguiendo las directrices de la clasificación de Paris (Corsi y cols., 2015). Se subclasifica a su vez según la tabla 17-6. Tabla 17-6. Definiciones de Tumor Primario T para TNM 8a Edición AJCC. (American Joint Committee on Cancer, 2017). T Categoría T Criterio Tx Tumor primario no puede ser evaluado. T0 No evidencia de tumor primario. Tis Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin inva- sion de la lamina propia, displasia de alto grado. T1 Tumor invade la lamina propia, muscular de la mucosa o submucosa. T1a Tumor invade la lamina propia o muscular de la mucosa. T1b Tumor invade la submucosa. T2 Tumor invade la muscular propia. 1 T3 Tumor penetra el tejido conectivo subseroso connectivo sin invadir el peritoneo visceral o es- tructuras adyacentes. 2 y 3 T4 Tumor invade la serosa (peritoneo visceral) o estructuras adjacentes. 2 y 3 T4a Tumor invade la serosa (peritoneo visceral). T4b Tumor invade structuras/órganos adyacentes. (1) El tumor puede penetrar la muscular propia con extensión al ligamento gastrocólico o gastrohepático, o al omento mayor o me- nor sin perforación de la cubierta de peritoneo visceral. En este caso, el tumor se clasifica como T3. Si hay una perforation del peri- toneo visceral el tumor debe ser clasificado como T4. (2) Estructuras adyacentes al estómago incluyen: bazo, colon transverso, hígado, diafragma, páncreas, pared abdominal, glán- dula suprarenal, riñón, intestino delgado y retroperitoneo. (3) Extensión intramural al duodeno o estrago no se considera invasión de estructura adyacente, pero se clasifica según la pro- fundidad de la invasión mayor de cualquiera de estos sitios. Compromiso linfático regional (N) Tabla 17-7. Definiciones de Linfonodos Regionales(N) para TNM 8a Edición AJCC. (American Joint Committee on Cancer, 2017). N Categoría N Criterio Nx Linfonodos Regionales no pueden ser evaluados. N0 Ausencia de metástasis en linfonodos regionales. N1 Metástasis en 1 o 2 linfonodos regionales. N2 Metástasis en 3 a 6 linfonodos regionales. N3 Metástasis en 7 o más linfonodos regionales. N3a Metástasis en 7 a 15 linfonodos regionales. N3b Metástasis en 16 o más linfonodos regionales. N hace referencia a los linfonodos locales comprometidos. La figura 16-4 esquematiza la localización de los linfonodos en relación al estómago, mostrando su respectiva numeración y distribución. La clasificación va a depender de la cantidad de linfonodos con células tumorales, ver tabla 17-7. Tabla 17-8. Definiciones de Metástasis a distancia (M) para TNM 8a Edición AJCC. (American Joint Committee on Cancer, 2017). M Categoría M Criterio M0 Metástasis a distancia (M). M1 Metastasis a distancia. MANEJO En caso de pacientes con sospecha diagnóstica y/o confir- mada se debe derivar con urgencia al cirujano para la toma de conducta según el flujograma GES. A continuación se enunciarán algunos conceptos generales del manejo del cáncer gástrico. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO Manejo de elección para el cáncer gástrico incipiente consi- derando que tiene un mínimo compromiso ganglionar. Sus ventajas,frenteaotrosabordajesterapéuticos,esqueesmenos invasivo, menos costoso, se asocia a menor morbimortalidad y permite una mejor calidad de vida (MINSAL, 2014). Tabla 17-9. Criterios ampliados para indicar disección submucosa endoscópica (resección en bloque de mucosa y submucosa de la lesión) (MINSAL, 2014) 1 Adenocarcinomas bien diferenciados mucosos sin infiltración linfovascular y menores de 3 cm de diá- metro, independientemente de la presencia de ulceración (cicatriz). 2 Adenocarcinomas bien diferenciados intramuco- sos, sin infiltración linfovascular y sin ulceración, independientemente del tamaño. 3 Cáncer mucoso indiferenciado sin infiltración linfo- vascular, sin úlcera y de tamaño inferior a 2 cm. 4 Adenocarcinoma bien diferenciado con infiltración submucosa menor de 50 um (sm1), sin invasión linfovascular y menor de 3 cm de diámetro. La supervivenciaa5añosesmayor al 90%similar al tratamiento quirúrgico (81-98%) con una recurrencia de 1-10% también similar a la quirúrgicas (1-14%). Aunque, la morbi-mortalidad del manejo endoscópico es de 5-22% de morbilidad y 0-2% de mortalidad comparada con la serie quirúrgica de 12-80% de morbilidad y 1-22% de mortalidad (MINSAL, 2014). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El tratamiento quirúrgico sigue siendo la única terapia con intención curativa en los tumores resecables y resecciones endoscópicas no curativas (MINSAL, 2014). TUMORES RESECABLES El propósito de la cirugía es tener márgenes libres de tumor, es decir, resección R0. El tipo de cirugía y la longitud de los