Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

202 Cirugía en Medicina General En resumen (MINSAL, 2014): 1. TC: primera línea para evaluar la presencia de metás- tasis hepáticas. 2. Laparoscopía preoperatoria: sospecha carcinomato- sis peritoneal, principalmente en adenocarcinomas indiferenciados en estadios T3 y T4 sin metástasis de órganos a distancia. 3. Endosonografía: no rutinario en Chile, pero sí en cán- ceres tempranos para candidatos a ser tratados por esta vía (T1m y T1sm). 4. Laparotomía exploratoria y el posterior estudio ana- tomopatológico: para pacientes operables. esquematiza la clasificación macroscópica del cáncer gástrico avanzado según la clasificación de Borrmann. SEGÚN UBICACIÓN ANATÓMICA Se utiliza la clasificación de Siewert que considera tres tipos: Tipo I o esofágico distal: tumor cuyo epicentro está sobre 1 cm proximal a la unión gastroesofágica (UGE). Tipo II o del cardias: masa tumoral cuyo epicentro está en el intervalo delimitado 1 centímetro proximal a la UGE y 2 cm distal a la UGE. Tipo III o subcárdico: tumor cuyo epicentro está a más de 2 cm distal de la UGE (Thrumurthy y Asif, 2013). CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE ADENOCARCINOMAS Clasificación de Lauren-Jarvi a. Difusos: baja diferenciación celular con células tumo- rales solitarias o poco cohesivas sin formación glandular. Tiene diseminación linfática. b. Intestinales: bien o moderada diferenciación con es- tructuras glandulares. Asociado a gastritis crónica y tiene diseminación hematógena. c. Mixtos d. Indeterminados Clasificación de la OMS Tiene como ventaja que asemeja clasificaciones de otras partes del sistema digestivo mejorando la armonización de la clasificación. a. Tubular: tipo intestinal de Lauren. b. Papilar: tipo intestinal de Lauren. c. Mucinoso d. Mal cohesivos: células en anillo de sello parcial o total. Tipo difuso de Lauren. e. Variantes raras CLASIFICACIÓN MOLECULAR 1. Positivos para el virus de Epstein-Barr (9%): en su mayoría en el fondo o cuerpo del estómago y predominio en hombres (81%). 2. Tumores cromosómicamente inestables y microsa- télites (22%): generalmente, en la UGE y predominio en mujeres (56%) 3. Tumores genéticamente estables (20%): 73% de estos son de tipo difuso de Lauren. 4. Tumores cromosómicamente inestables (50%) La clasificación de los carcinomas gástricos basados en subtipos moleculares podría utilizarse en un futuro próximo para determinar el pronóstico y personalizar el tratamiento (Corsi y cols., 2015; Thrumurthy y Asif, 2013). CLASIFICACIÓN MOLECULAR BASADA EN HER2 HER2, también conocido como ERBB2, es un miembro de la trado que modifiquen el manejo o pronóstico de los pacien- tes (MINSAL, 2014). LAPAROSCOPÍA Tiene exactitud diagnóstica cercana al 99% para determinar resecabilidad. Ayuda a evitar laparotomías innecesarias en pacientes con grado avanzado de diseminación del cáncer gástrico, para los cánceres en estadios T3 y T4 sin aparente metástasis a distancia, y en especial en los tipos indiferen- ciados (MINSAL, 2014). ENDOSONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA Para la correcta clasificación del estadío tiene una sensibilidad de 94%, la especificidad es 83% y la exactitud diagnóstica es de un 77%. ESE es un examen que debe realizarse con un operador experimentado en la técnica y su uso es para pa- cientes candidatos a técnica mínimamente invasiva (ESD). Muestra alta efectividad para diferenciar estadios que TC y laparoscopía no logran. Su objetivo principal es establecer la etapa clínica del tumor, decidir el manejo y saber el pronóstico del paciente (MINSAL, 2014). CLASIFICACIÓN SEGÚN APARIENCIA MACROSCÓPICA Y DEL ESTADÍO Cáncer gástrico precoz o incipiente Infiltra hasta la muscular de la submucosa y utiliza la Clasi- ficación Paris (Corsi y cols., 2015). La figura 17-2 esquematiza la clasificación macroscópica del cáncer gástrico incipiente. a. Cáncer intramucoso: 3% posee metástasis gangliona- res (Pérez, 2014). b. Cáncer submucoso: 15-20% posee metástasis ganglio- nares (Pérez, 2014). Cáncer gástrico avanzado Infiltra más allá de la muscular de la mucosa y tiene 40% o más de compromiso linfonodal (Pérez, 2014). Utiliza la Clasificación de Borrmann (Corsi y cols., 2015) y generalmente, es de tipo difuso que es llamada linitis plástica. La figura 11-3