Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

196 Cirugía en Medicina General Figura 16-14. Resección percutánea transabdominal intragástrica. (A) Laparoscópica. (B) Laparoscópica usando stapler. (C) Laparo-endoscópica o híbrida. A B C de la UGE, seccionando con stapler el esófago distal por arriba y el estómago por abajo bien cerca de los límites superior e inferior del tumor lo que luego permite una esófago-gastroanastomosis, manual o con stapler. Si fue necesario sacrificar la arteria gástrica izquierda, se requiere una gastrectomía parcial más extensa, para garantizar una adecuada irrigación del estómago remanente. TUMORES PILÓRICOS En los de predominio extraluminal se puede realizar una resección en cuña laparoscópica. En los tumores pequeños intraluminales seprefiereuna resecciónmediantegastrotomía anterior para la disección intragástrica o resección con un stapler a través de la gastrotomía. Lesiones más voluminosas pilóricas pueden requerir una gastrectomía parcial con una posterior gastroyeyunoanastomosis. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS A Marambio G, J. F. (2013). Carcinoide Gástrico: actualización y controversias. Revista Hospital Clínico Universidad de Chile, 273-285. A Roncon Dias, B. C. (2017). Gastric Neuroendocrine tumor: Review and Update. Arq Bras Cir Dig, 150-154. Ahn, J. Y. (2011). Endoscopic and oncologic outcomes after endoscopic resection for early gastric cancer: 1370 cases of absolute and extended indications. Gastrointestinal Endoscopy. AJCC. (2017). American Joint Committee on Cancer, Cancer Staging Manual, 8th Edition. Springer Nature. ASGE. (2015). Endoscopic Submucosal Dissection, Technology Status Evaluation Report, American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy. ASGE. (2017). The role of endoscopy in subepithelial lesions of the GI tract. Gastrointestinal Endoscopy. Beltrán, M. (2016). Síndrome de Zollinger-Ellison: revisión del conocimiento actual. Rev Colomb Cir, 197-211. Las técnicas (ii) y (iii) son enucleaciones, mientras que la técnica (i) habitualmente también es una resección de espesor parcial pero podría llegar a ser de espesor total si se invagina la pared previo al corte. Una desventaja de la enucleación o resección de espesor parcial es que tiene un mayor riesgo de algún margen micros- cópicopositivo. Ellono importa en tumores benignos, e influye poco en los GIST, pero hay que considerarlo según el potencial maligno de la lesión. Antes de entrar al lumen gástrico hay que movilizar bien el estómago para verificar que el componente extraluminal del tumor sea escaso, de lo contrario disminuye la posibilidad de lograr una enucleación completa por vía transgástrica, y debe preferirse otra alternativa. LOCALIZACIONES ESPECIALES TUMORES DE LA UGE Históricamente resecar tumores de la UGE implicaba una resección esófago-gástrica extensa, una incisión toraco- abdominal, una importante morbilidad y secuela funcional gastroesofágica. Actualmente, hay alternativas de CMI como (i) Enucleación por resección transabdominal intragástrica híbrida. (ii) Introducción percutánea intragástrica de un stapler laparoscópico para resecar la lesión, aunque no es fácil posicionar el stapler en esa ubicación (figura 16-14B), y es indispensable una adecuada visión endoscópica de la UGE previo al disparo para evitar lesionarla. (iii) En tumores grandes o con componente extraluminal importante, se puede realizar una esófago-gastrectomía parcial por videolaparoscopía, sin embargo, lo primero es determinar si la cirugía es la mejor opción terapéutica, com- parando la morbimortalidad del procedimiento con el riesgo de malignidad y pronóstico de la lesión. Se debe discutir en un comité multidisciplinario una eventual terapia neoad- yuvante de citorreducción o considerar una conducta expec- tante, en enfermedad estable y de bajo potencial maligno. Si se decide resecar, como la mayoría de estas neoplasias requieren márgenes estrechos, si se logra preservar la arteria gástrica izquierda se puede realizar una resección acotada