Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

16 Cirugía en Medicina General como su ausencia disminuye su probabilidad (McGee, 2018). La figura 1-6 describe la localización del punto de McBurney. Signo de Rovsing Es la presencia de dolor en el cuadrante abdominal inferior derecho cuando se realiza presión sobre la fosa iliaca izquierda (punto simétrico con punto de McBurney). Presenta un LR positivo de 2,3 para apendicitis aguda (McGee, 2018). Signo del psoas Se utiliza como apoyo al diagnóstico de apendicitis. La manio- bra se realiza con el paciente en decúbito lateral izquierdo, el examinador realiza una hiperextensión de cadera derecha, y si genera dolor se considera positiva (McGee, 2018). Signo del obturador El dolor aparece cuando el paciente en decúbito dorsal rota internamente su cadera derecha al mismo tiempo que esta se encuentra flectada en 90°. Su presencia o ausencia, esta- dísticamente no aumenta ni disminuye la probabilidad de apendicitis (McGee, 2018). DIAGNÓSTICO El diagnóstico de AA se basa en la historia clínica, examen físico y estudios complementarios. La mayor sensibilidad en el estudio de un AA no está relacionada con alcanzar un diagnóstico específico sino en lograr diferenciar entre una condición urgente de una no urgente (Gans, Pols, Stoker, & Boermeester, 2015). EXÁMENES DE LABORATORIO Los exámenes de laboratorio por sí solos no son suficientes para realizar un diagnóstico categórico y siempre deben ser interpretados dentro del contexto clínico del paciente. Algunos como el hemograma, pruebas hepáticas, orina completa, urocultivo, amilasa, lipasa, PCR y lactato son los mayormente utilizados, por la información que entregan. Además de orientar al diagnóstico etiológico, los exámenes de laboratorio permiten evaluar la condición general del paciente (gases venosos, electrolitos plasmáticos, lactato, etc.) o servir como exámenes preoperatorios (coagulación y hemograma). Se debe tener en cuenta que existen alteraciones que son compartidas por múltiples etiologías de AA, por ejemplo, los parámetros inflamatorios se encuentran elevados frecuente- mente en los cuadros de abdomen agudo especialmente en los quirúrgicos. Otro ejemplo es la elevación de amilasa que se encuentra alterada en otras condiciones de AA y no ocurre exclusivamente en la pancreatitis aguda. A continuación, presentamos diversos exámenes que tienen utilidad en la evaluación de un cuadro de AA: • Leucocitosis con desviación izquierda: puede presen- tarse en casos de AA de origen inflamatorio-infeccioso, sin embargo, su ausencia no descarta la presencia de un cuadro de AA. • Hematocrito: su alteración es de utilidad frente a la orientar a aumento del tamaño de algunos órganos sólidos como el bazo (flanco-hipocondrio izquierdo) o hígado (hipo- condrio derecho). Si se identifica matidez a nivel de flancos y al lateralizar al paciente hacia el lado opuesto esta desaparece (matidez desplazable), nos orienta a la presencia de ascitis. Cuando se pierde la matidez hepática, se debe sospechar que existe aire en la cavidad peritoneal (neumoperitoneo) lo que ocurre en los cuadros de úlcera péptica perforada o en cualquier perforación de víscera hueca. Los cuadros de obstrucción intestinal cursan con aumento del timpanismo abdominal en forma difusa (O'Brien, 2016). MANIOBRAS ESPECIALES Al examen físico existen maniobras con hallazgos específicos descritos que tienen importante valor semiológico: Signo de Murphy Se le solicita al paciente que realice una inspiración profunda al mismo tiempo que se palpa en forma sostenida en hipocondrio derecho bajo el reborde costal. Es positivo cuan- do la inspiración se interrumpe en forma abrupta debido a una exacerbación brusca del dolor. La presencia de este signo tiene un Likelikood Ratio (LR) positivo de 3,2 para colecistitis aguda, y su variante ecográfica (misma maniobra, pero con transductor ecográfico) alcanza un LR de 9,9 (McGee, 2018). Signo de Blumberg Es el dolor producido después de soltar súbitamente una compresión con la mano del examinador en algún punto del abdomen del paciente. Es signo de irritación peritoneal. En casos donde se examina el punto de McBurney (unión de 1/3 externo con 2/3 internos de la línea formada desde espina iliaca anterosuperior derecha y ombligo) se obtiene un LR positivo de 3,4 y un LR negativo de 0,4 para apendicitis aguda, por lo que su presencia es un fuerte indicador de ésta, así Figura 1-6. Punto de McBurney. Adaptado de Leath & Lowery (2018).