Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

194 Cirugía en Medicina General un sector poco accesible, principalmente en pared posterior o antro. Se realiza una incisión en la pared anterior gástrica que quede relativamente cerca del tumor, puesto que dicha gastrotomía se utilizará como una ventana para acceder más fácilmente a la lesión. Así se puede trabajar dentro del estómago o se puede exteriorizar el tumor hacia la cavidad peritoneal a través de la gastrotomía. Una vez expuesto, se eleva el tejido vecino al tumor con pinzas o riendas de sutura, invaginando la pared posterior gástrica hacia el lumen y luego se corta con cargas de stapler por debajo de la lesión, dejando un margen libre. Luego se cierra la gastrotomía con sutura manual o stapler. Figura 16-11. Resección en cuña grapada laparoscópica. Figura 16-12. Invaginación gastro-gástrica por GIST, resección en cuña laparoscópica. (A) Fondo invaginado dentro del lumen gástrico. Tumor del fondo migró hacia bulbo duodenal, provocando la invaginación. (B) Con pinzas laparoscópicas se procede a reducir la invaginación, traccionando el fondo hacia fuera del lumen gástrico. A B La técnica quirúrgica que se usará para extirpar las distintas neoplasias depende principalmente de la ubicación de la misma y del tamaño de su componente intraluminal. TÉCNICAS DE RESECCIÓN RESECCIÓN EN CUÑA LAPAROSCÓPICA GRAPADA (CON STAPLER) Es la técnica más simple y es útil en tumores pequeños o en tumores más grandes de predominio exofítico (con un componente intraluminal escaso), ya sea de la pared anterior, posterior, curvatura menor o mayor. Se eleva la pared gástrica adyacente al tumor usando pinzas laparoscópicas o dos puntos de sutura, y luego se disparan cargas de stapler por debajo de la lesión, generando una cuña de pared gástrica que contiene al tumor en su interior (figuras 16-11 y 12). Cuando el tumor se ubica cercano al píloro, se deben posicionar los stapler evitando deformar el antro, para prevenir una dificultad del vaciamiento. Cuando se localiza en la pared posterior, para visualizarlo se debe acceder a la transcavidad de los epiplones o disecar los vasos cortos, luego se rota el estómago para que la pared posterior quede lateral y así se logran posicionar las cargas de stapler por debajo del tumor. Es necesario disecar el epiplón mayor en los tumores de la curvatura mayor y el ligamento gastrohepático en los de la curvatura menor, para rotar el borde hacia anterior y luego se confecciona la cuña. RESECCIÓN DE ESPESOR TOTAL, MEDIANTE GASTROTOMÍA Y ELECTROBISTURÍ En lesiones de mayor tamaño, con un componente intralu- minal significativo, que se ubiquen en un sector relativamente accesible, principalmente pared anterior. Usando algún dis- positivo térmico laparoscópico se realiza una gastrotomía en la pared donde está el tumor y se rodea la lesión circun- ferencialmente, resecando bajo visión directa un segmento de pared gástrica que contiene al tumor con un rodete de tejido sano. Luego se cierra la gastrotomía con sutura manual laparoscópica, o se afrontan los bordes con 3-4 puntos sepa- rados y luego se cierra el defecto usando cargas de stapler (figura 16-13A). Esta técnica permite una resección más acotada y precisa de tejido sano, pues permite ver el límite intraluminal del tumor. Sus desventajas son la contaminación al abrir el lumen gástrico y que requiere el cierre de una gran gastrotomía. RESECCIÓN MEDIANTE GASTROTOMÍA ANTERIOR Y STAPLER Útil en tumores de mayor tamaño (figura 16-13B), con un componente intraluminal significativo, que se ubiquen en VII. Cirugía Gástrica Mínimamente Invasiva, Laparoscópica