Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

193 Capítulo 16 / Neoplasias Gástricas, Parte II consistente con malignidad. (ASGE, 2017). Las guías de la NCCN recomiendan extirpar los GIST mayor que 2 cm o aque- llos menor que 2 cm con características ecográficas de alto riesgo, ya que el riesgo real de metástasis se evalúa mejor con la biopsia post-resección. Los GIST gástricos menor que 2 cm sin características de riesgo pueden vigilarse con EDA cada 6-12 meses, aunque no hay estudios prospectivos que confirmen la utilidad de la vigilancia en los GIST pequeños. Otro factor a considerar, además del riesgo de metástasis, es que a mayor profundidad del tumor, mayor dificultad técnica, riesgo de perforación y sangrado. En general, las NSE que nacen de la muscular de la mucosa o submucosa se logran resecar bien por DSE y las que surgen de la muscular propia se manejanmejor quirúrgicamente, pero se han reportado series con resección endoscópica exitosa de lesiones de la muscular propia. En una serie china de 20 GIST de 0,5 a 3,2 cm (Zhou, Yao, & Qin, 2008) se logró una resección exitosa del 95%, con un 15% de perforación, tratada endoscópicamente. Otro estudio, de 20 GIST de la unión esofagogástrica (UGE) resecados mediante DSE informó 100% de éxito, 20% de perforación, de manejo endoscópico, sin recurrencia local o metástasis a distancia tras un seguimiento de 3 a 36 meses (Li, Zhong, & Zhou, 2012). Otra serie sobre DSE en 143 GIST de la UGE con un diámetro medio de 17,6mm (rango 5–50mm), 87 de lamuscular propia, demostró 94% de resección en bloque, con complicaciones de enfisema subcutáneo (0.7%), neumoperitoneo (4%) y neumotórax (1%), sin recurrencia a los 2 años (Li, Yao, & Zhou, 2012). OTRAS NSE QUE SE PUEDEN RESECAR ENDOSCÓPICAMENTE Los lipomas en general tienen un aspecto endoscópico típico y cuando es así y no producen síntomas, no requieren biopsia, resección ni vigilancia, ya que tienen un potencial maligno ínfimo. En cambio, si causan hemorragia u obstrucción de- ben extirparse, siendo la resección endoscópica la primera elección, seguida de la CMI (ASGE, 2017). Los leiomiomas son benignos y solo requieren extirpación cuando presentan síntomas relevantes. Sin embargo, su apariencia puede ser indistinguible de un GIST en la EDA, en el USE y en la TC, y a veces se deben extirpar para realizar el diagnóstico diferencial con estudio histopatológico e inmu- nohistoquímico. Una serie prospectiva de 145 NSE gástricas con un tamaño medio de 15,1 ± 9,7 mm (rango 3–50 mm), resecadasmedianteDSE, la cual incluía 52 leiomiomas, 89GIST, tres tumores neurogénicos y un lipoma. Reportó resección en bloque de 134 tumores y 92% de resección completa. Hubo un 14.5% de perforación, reparadas endoscópicamente. En 7 pacientes (4,8%) hubo hemorragia intraoperatoria. No se detectó recurrencia local ni a distancia durante el período de seguimiento de 19 meses (rango 3–51 meses) (He, Sun, & Wang, 2013). EVIDENCIA EN RESECCIÓN ENDOSCÓPICA DE LAS NSE Los estudios publicados presentan varias limitaciones, la ma- yor parte de los datos son retrospectivos, experiencias de un solo centro y no hay ensayos controlados randomizados que comparen resección endoscópica con cirugía o con observación, además el seguimiento es relativamente corto. Pero los estudios demuestran que la resección endoscópica de NSE es técnicamente factible, incluso para aquellas de la muscular propia y que aunque presentan mayor riesgo de complicaciones que la resección de lesiones epiteliales, habitualmente se pueden resolver de modo endoscópico. Lamayoría de las series publicadas señalaron tasas de éxito de la DSE de 90-100%, con tasas de perforación de 0-20% y tasas de sangrado de 0-5%. Se han informado tasas de recurrencia muy bajas, aunque el seguimiento en las series publicadas es a corto plazo, y como la mayoría de las NSE crecen lentamen- te, puede pasar mucho tiempo antes de que se pueda realmente descartar la recurrencia. La cirugía mínimamente invasiva (CMI) gástrica antes se limitaba a la patología benigna, pero su uso en neoplasias de diverso potencial maligno ha aumentado progresivamente. Mientras la CMI siga los mismos principios de la cirugía abierta los resultados oncológicos serán similares, sumando los bene- ficios de menor dolor postoperatorio, recuperación precoz, menor estadía hospitalaria y menor tasa de complicaciones de herida operatoria (Carbonell, 2011). La CMI gástrica usa instrumental diferente a la cirugía abierta y vale la pena destacar la EDA intraoperatoria, ultrasonido intraoperatorio, la sutura mecánica (stapler) y los dispositivos térmicos de hemostasia. La EDA intraoperatoria permite complementar la visión externa (laparoscópica) del tumor con una visión interna (endoscópica), lo que permite localizar la lesión definir sus dimensiones de manera más precisa. Algunos tumores, como los GIST, pueden tener un componente intraluminal mucho mayor que el extraluminal o viceversa, por lo que visualizar la lesión por ambos lados es muy importante cuando se realiza una resección en cuña, para extirpar completamente la lesión. Además existen procedimientos híbridos en los que la EDA tiene un rol protagónico al participar en la resección del tumor, e incluso puede permitir recuperar la muestra a través de la boca. El Ultrasonido laparoscópico brinda imágenes de alta reso- lución, sin interposición de aire ni otros tejidos blandos, y ayuda a identificar neoplasias subepiteliales, un gastrinoma pancreático o duodenal, lesiones secundarias hepáticas y adenopatías periportales, peripancreáticas y celíacas. Tam- bién, puede servir de guía para obtener una biopsia intra- operatoria. Hay distintos tipos y marcas de dispositivos de energía electro-quirúrgicos, pero es importante contar con alguno de ellos, especialmente si se requerirá seccionar vasos cortos o alguno de los vasos gastroepiploicos. Los staplers permiten resecar segmentos de estómago y, simultáneamente, cerrar el defecto creado usando múltiples grapasmetálicaspequeñas, locual simplificael procedimiento.