Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

192 Cirugía en Medicina General fueron Tipo III. Todas medían menos de 30 mm, con un promedio de 9,4 mm y no invadían más que la submucosa. Se logró resección completa en el 96,6% y no se encontró invasión linfovascular. Un paciente tuvo invasión angio- linfática y muscular y fue derivado a cirugía. Hubo un solo caso de sangrado tardío, no hubo perforaciones y un caso de recurrencia local, 7 meses después de la DSE. (Li, Zhang, & Chen, 2012). En una serie de 50 casos de NNE-G tipo 3 confinada a la submucosa y menor que 2 cm de tamaño, sometidos a resección endoscópica (41 con RME, 9 con DSE), se logró un 80% de resección completa y en 13-60 meses de seguimiento no hubo casos de recidiva, independientemente de si la resección inicial fue completa o no (Kwon, 2013). CIRUGÍA ENDOSCÓPICA EN NEOPLASIAS SUBEPITELIALES (NSE) CIRUGÍA ENDOSCÓPICA EN GIST Hasta el 35% de la población adulta puede tener GIST peque- ños y silentes. Ningún GIST debe considerarse benigno ya que incluso las lesiones pequeñas tienen algún riesgo de metástasis o recurrencia, sin embargo los que miden menor que 1 cm, son lesiones de muy bajo riesgo, lo que dificulta la decisión entre tratamiento conservador y resección (ASGE, 2017). Cada vez hay más evidencia de que las NSE pequeñas pue- den resecarse endoscópicamente de manera segura, y si se implementa un buen seguimiento endoscópico, los resul- tados pueden ser excelentes. Los GIST gástricos que miden más de 2 cm y tiene más de 5 mitosis / 50 HPF tienen un riesgo significativo de metástasis y de recurrencia, por lo que deben ir a resección quirúrgica. En cambio, aquellos menor que 2 cm con menor que 5 mitosis / 50 HPF tienen un muy bajo riesgo y en ellos las opciones terapéuticas son más controvertidas. Una tasa mitótica elevada en la biopsia inicial se debe tener en cuenta, pero una tasa baja no descarta alto riesgo. Las muestras obtenidas por EUS-FNA no evalúan la tasa mitótica con precisión y son insuficientes para diferenciar lesiones de alto y bajo riesgo, por lo que el real potencial maligno está determinado por la biopsia quirúrgica final y el manejo a menudo se define según tamaño, ubicación y sintomatología (ASGE, 2017). No son candidatos a resección endoscópica los pacientes con GIST mayor que 2 cm o con adenopatías regionales o que tengan síntomas de dolor abdominal, obstrucción o hemorragia Gi. La USE determina si hay compromiso de otras capas, adenopatías peritumorales u otras características ecográficas sugerentes demalignidad, aunque estas últimas no están bien definidas. El tamaño mayor de 3 cm y los bordes irregulares se asocian de manera más consistente con un fenotipo agresivo, mientras que la presencia de focos ecogénicos o sombreados (calcificaciones), espacios anecoicos (quísticos), heterogeneidad y/o ulceración tienen una asociación menos operación fue más largo para DSE que para RME. EN NEOPLASIAS NEUROENDOCRINAS GÁSTRICAS El carácter epitelial de las NNE permite que puedan diagnos- ticarse con técnicas de biopsia mucosa estándar, y hay una creciente evidencia que apoya el tratamiento endoscópico de algunas de ellas. Un estudio de la base de datos de SEER evaluó 984 pacientes con NNE gástricas localizadas sometidos a cirugía, para determinar si el tamaño y la profundidad tumoral permiten predecir aceptablemente el riesgo de adenopatías metastásicas y con los resultado observados, se concluyó que la terapia endoscópica puede ser una opción para las NNE gástricas intraepiteliales (sin compromiso submucoso) que midan menos de 2 cm y para aquellas que invaden la lámina propia o submucosa y miden hasta 1 cm (Saund, 2011). En general las NNE gástricas tipo 1 y 2 superficiales y menor que 1 cm, pueden resecarse endoscópicamente, mientras que las NNE mayor que 2 cm, deberían ir a cirugía. Entre los 11 y 20 mm de tamaño, se debe realizar una evaluación con USE y biopsia para identificar a aquellos que pueden resecarse endoscópicamente, excluyendo a los que invaden la muscular propia y/o tienen adenopatías en la USE y/o invasión linfovascular en la biopsia y/o son G2-G3. Un error en reconocer adecuadamente dichas características puede llevar a un tratamiento endoscópico incompleto (Yazici & Boulay, 2017). En las menores a 2 cm se podría realizar una RME, pero se prefiere la DSE (ASGE, 2017). Se han podido resecar carcinoides gástricos de forma segura con RME-cap, o con el dispositivo de ligadura, pero se cree que la DSE sería superior, en base a los resultados que ambas técnicas demostraron en adenocarcinoma gástrico precoz y por algunos resultados preliminares en NNE. En un estudio de 13 carcinoides gástricos resecados con RME o DSE, (Sato & Takeuchi, 2013), los márgenes horizontales fueron negativos en todos los casos, pero los márgenes de resección profunda vertical fueron negativos en el 100% de las muestras de DSE y solo en el 67% de las muestras de RME. Aunque es una serie pequeña, sugiere que la DSE sería superior, al menos para lograr un margen de resección profundo negativo (Yazici & Boulay, 2017). Cuando las lesiones tipo 1 son múltiples y recurrentes, no está contraindicada la resección endoscópica, pero una resección quirúrgicapuedesermásefectiva. Cuandosedeseaofreceruna antrectomía y simultáneamente hay algunas NNE cerca de la UGE o en el fondo, ellas se pueden resecar endoscópicamente para dejar al paciente libre de enfermedad sin necesidad de una gastrectomía total. Las NNE-G tipo 3 generalmente van a cirugía debido a su tamaño y etapa al momento del diagnóstico. Sin embargo, en enfermedad localizada, sin adenopatías ni metástasis a distancia, se puede realizar una resección en cuña quirúrgica, y si la lesión mide menos de 1 cm, y es bien diferenciada, se puede ofrecer resección endoscópica. Un estudio evaluó los resultados de la DSE en la resección de 29 NNE localizadas en esófago (1), cardias (1), estómago (23) y bulbo duodenal (4), diagnosticadas incidentalmente en una EDA de rutina. De las lesiones gástricas, 16 eran Tipo I y 8