Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

191 Capítulo 16 / Neoplasias Gástricas, Parte II positivo distal transparente (tapa o capuchón de plástico) aplicado a la punta del endoscopio que permite separar la zona seccionada para una observación directa del plano de corte. Mantiene el colgajo de mucosa resecado fuera del lente del endoscopio para una mejor visión y otorga cierta tensión a la capa submucosa, que ayuda a la disección. El sangrado intraprocedimiento es común (8%) durante la DSE y en la inmensa mayoría de casos se controla de forma endoscópica con endoclips o cualquier técnica de hemosta- sia habitual. Aunque raro, se han descrito casos de hemo- rragia grave intraprocedimiento que no se logra tratar endos- cópicamente. En una serie surcoreana de 1244 pacientes con cáncer gástrico precoz, hubo 6 casos de hemorragia que requirió cirugía urgente (Ahn, 2011). El sangrado tardío después de la DSE gástrica varía entre un 4,5% y un 15,6% siendo más frecuente en dicha localización, que en la DSE colorrectal o esofágica. En una serie, el 76% de las hemorragias tardías ocurrió en las primeras 24 horas posteriores a la DSE y el otro 24% ocurrió 2 a 15 días. (ASGE, 2015). Habitualmente se usa terapia antisecretora para promover la curación de las úlceras relacionadas con la DSE, y un metanálisis de 6 estudios informó una reducción de la incidencia de hemorragia tardía post-DSE gástrica en los pacientes tratados con IBP en comparación con los tratados con un antagonista del receptor H2 (Yang, Wu, & Liu, 2011). La perforación es la complicación más grave y su incidencia (alrededor del 4%) es mayor para la DSE que para muco- sectomía. La tasa de perforación en los metanálisis de DSE gástrica en lesiones epiteliales es cercana a 4,5%, afortuna- damente, casi todas las perforaciones se reconocen durante el procedimiento y son susceptibles de cierre endoscópico. (ASGE, 2015). Un informe sobre 117 perforaciones gástricas consecutivas de RME y DSE entre 1994 y 2004 en un gran centro de cáncer japonés describió un 98% de éxito (115 casos) para el manejo no operatorio mediante cierre con clip, mientras que los 2 pacientes restantes necesitaron cirugía urgente (Minami, 2006). Se han desarrollado varios métodos para el tratamiento endoscópico de una eventual perforación, dentro de los que destacan el sistema de sutura endoscópica Overstitch y los macroclips, que son unos clips endoscópicos de mayor tama- ño que los endoclips, que no van por el canal de trabajo sino que se montan por fuera del endoscopio ( Over the scope clip, OTSC ) y permiten un cierre de espesor total de la pared. CIRUGÍA ENDOSCÓPICA EN LESIONES GÁSTRICAS EPITELIALES EN ADENOMAS Y ADENOCARCINOMAS GÁSTRICOS Aunque el adenocarcinoma gástrico se aborda en otro capí- tulo, la mayor parte de la evidencia en resección endoscópica gástrica es en ese tipo de lesiones, siendo un punto de referencia para las demás neoplasias gástricas (ASGE, 2015). En grandes series asiáticas de DSE en adenocarcinoma gás- trico temprano, la tasa de resección en bloque fue de 86-97% y la tasa de resección R0 fluctuó entre 88-93%. La tasa de recidiva local fue de 1% y la sobrevida a 5 años específica para la enfermedad fue de 99-100%. En un estudio europeo, se realizó DSE en 19 pacientes con adenomas gástricos (neoplasia epitelial no invasiva) de 15–30 mm con displasia de alto grado (N= 15) o bajo grado (N= 4). Se realizó resección en bloque en el 79% y en 89% fue R0. Hubo sangrado mayor en un paciente y no hubo perforaciones. En una mediana de seguimiento de 10 meses, una neoplasia recurrió (Dinis-Ribeiro, 2009). Dos metanálisis evaluaron DSE versus RME para el tratamiento del cáncer gástrico temprano, y en ellos, no hubo diferencias en la mortalidad general tras un seguimiento promedio de 36 a 43 meses, entre los pacientes tratados con una u otra técnica (Ryu, 2014). Un reciente metaanálisis de Facciorusso, incluyó 10 estudios retrospectivos, y evaluó RME versus DSE en cáncer gástrico temprano. En comparación con la RME, la DSE presentó tasas más altas de resección en bloque (90,2 vs. 51,7%) y de resección histológica completa (82,1 vs. 42,2%) y una tasa más baja de recurrencia local (0,6 vs. 6,0%). La DSE presentó mayores tasas de perforación (4,3 vs. 0,9%), y no hubo diferencias en cuanto al sangrado. El tiempo medio de Figura 16-10. Disección submucosa endoscópica. (A) Posterior a la inyección submucosa de solución tumescente, se realiza la incisión inicial. (B) Luego la incisión circunferencial. (C) Se diseca la submucosa por debajo de la neoplasia, hasta desprender la neoplasia completamente de la muscular propia subyacente. A C B