Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

190 Cirugía en Medicina General Figura 16-9. Resección Submucosa Endoscópica. Técnica de ligadura elástica. (A) EDA: Tumores Subepiteliales gástricos múltiples, se sospecha tumor neuroendocrino gástrico. (B) Visión endoscópica a través del dispositivo distal de plástico transparente para desplegar la ligadura elástica. Se está enfocando la lesión a biopsiar. (C) La ligadura fue posicionada satisfactoriamente, se ha creado un pseudopólipo que contiene a la neoplasia que se desea extirpar. La biopsia confirma TNE gástrico. A B C los bordes del perímetro demarcado, intentando lograr una elevación máxima de la lesión y duradera, se prefiere usar áci- do hialurónico o glicerina, que opcionalmente se puede teñir con índigo carmín u otro colorante, para diferenciar mejor los planos. (iv) Corte inicial Se incide la mucosa con un corte suficientemente profundo para acceder al plano submucoso. (v) Corte circunferencial Se corta circunferencialmente alrededor de la lesión, por fuera de la zona demarcada y usando algún modelo de cuchillo electroquirúrgico especializado para DSE. Se introduce el extremo del cuchillo en la incisión inicial, y se controla la di- rección del corte con movimientos de rotación del endos- copio. (vi) Disección Submucosa La submucosa que se encuentra bajo la lesión tumoral, pre- viamente inyectada con la solución tumescente, se diseca a pulso con un cuchillo electroquirúrgico especializado, procu- rando no perforar, hasta que la muestra de tejido se ha desprendido completamente del plano muscular subyacente. Es el paso crítico de la intervención. En caso de detectar una perforación, se debe completar primero la disección y, posteriormente, decidir el tratamiento de la complicación, ya que habitualmente es endoscópico. (vii) Coagulación Se debe ir realizando hemostasia de cualquier sangrado intra- procedimiento que ocurra durante la incisión mucosa o la disección submucosa, usando el mismo cuchillo de DSE o pinzas hemostáticas calientes. La coagulación profiláctica de todos los vasos visibles tras la disección ayuda a prevenir el sangrado tardío. El cuchillo electroquirúrgico para DSE, es el dispositivo esen- cial de esta técnica, lo que diferencia la DSE de otros tipos de resección endoscópica. Hay varios modelos y marcas y todos están diseñados para realizar el paso de la disección submucosa de un modo más seguro, reduciendo el riesgo de perforación. Otro accesorio muy relevante para realizar la DSE, es un dis- de tejido, lo que permite un mejor diagnóstico histológico y reducir las tasas de recurrencia (Nishizawa & Yahagi, 2017). Su desarrollo se relaciona con la creación en los años 90 de un tipoespecial debisturí endoscópico, tipoagujapero terminada en una pequeña bola de cerámica (el insulated-tip knife (IT- knife)), cuyo diseño permitía el procedimiento, tras lo cual se han ido perfeccionando la técnica y el instrumental utilizado para ella. La DSE es un procedimiento de mayor exigencia técnica que la RME, por lo que requiere un entrenamiento intensivo lo que por ahora limita su disponibilidad. El grado de dificultad también depende de la ubicación del tumor dentro del estómago, las lesiones en la pared posterior y la curvatura menor son más difíciles de extirpar. Cubre las mismas indicaciones de la mucosectomía en cáncer gástrico precoz (criterios clásicos) y añade las indicaciones definidas por los criterios extendidos. Además, hay creciente evidencia sobre su utilidad en la resección endoscópica por DSE de neoplasias subepiteliales. La DSE se realiza de manera secuencial (figura 10) y los pasos típicos son: (i) Identificación de la lesión. (ii) Marcaje. (iii) Sobreelevación. (iv) Incisión inicial. (v) Incisión circunferencial. (vi) Disección submucosa. (vii) Coagulación. (i) Identificación de la lesión Se evalúan sus características endoscópicas (tamaño, super- ficie, bordes) y, cuando corresponde, endosonográficas para intentar predecir el tipo histológico y potencial maligno, para definir si es necesario resecar la lesión, y si es factible realizar la resección por vía endoscópica. Se prefieren endoscopios de alta definición, con técnicas auxiliares de magnificación y cromoendoscopia tradicional o virtual, así como un endo- sonógrafo de alta frecuencia (20-30 mHz) y con mini-probe. (ii) Marcaje Se marca el perímetro de la lesión con un electrocauterio para delimitar el segmento que luego se extirpará, ya que una vez que comienza el procedimiento, se pierde la visión de los límites. Se deja un rodete de mucosa sana alrededor de la neoplasia de unos 10 mm. (iii) Sobreelevación Se inyecta una solución tumescente en la submucosa desde