Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

189 Capítulo 16 / Neoplasias Gástricas, Parte II Hay asas de polipectomía de distintos tamaños y se selecciona acorde a la lesión. Las lesiones de mayor tamaño no podrán resecarse de una sola vez, habrá que repetir la maniobra una y otra vez, resecando varios fragmentos, para intentar una resección completa. Dicha técnica se llama resección multifragmentaria, por parcialidades, o piecemeal y dificulta el estudio histopatológico, ya que el patólogo debe intentar reconstruir el tumor y evaluar el estado de los márgenes de cada fragmento para definir si se logró una resección completa. Hay distintos tipos de RME las más conocidas son la técnica de “strip biopsy”, RME-cap (técnica del capuchón) y la técnica con banda elástica. La técnica de “strip biopsy” (figura 16- 8) requiere un endoscopio de doble canal para introducir, además del lazo cortante, una pinza que facilita el correcto posicionamiento del asa alrededor de la lesión. Tras la inyección submucosa, la lesión se eleva con la pinza y se reseca con el asa de polipectomía en su base. La técnica de capuchón o tapa (EMR-cap), utiliza una tapa o capuchón de plástico transparente que se anexa a la punta del endoscopio. Después de la inyección submucosa, la lesión se succiona hacia el interior de la tapa, y luego se reseca con un asa de polipectomía pre-cargada, en la base de la lesión. La RME mediante ligadura con banda elástica (figura 16-9) es bastante popular para resecar tumores carcinoides gástricos y en lesiones del recto bajo, permite resecar lesiones en bloque de hasta 15 mm. Utiliza una banda elástica, originalmente diseñada para la ligadura de várices, que se despliega en la base de la lesión para crear un pseudo-pólipo. Luego, con un asa de polipectomía se aprieta justo por debajo del nivel de la ligadura elástica, extirpando así la porción de tejido que contiene la lesión. Sin importar la técnica de mucosectomía usada, es fundamental evaluar histológicamente en la pieza resecada la profundidad de la invasión y los márgenes de resección horizontales y verticales, para corroborar que estén libres de lesión y así poder considerar la resección como completa. La principal limitación de la RME es que en lesiones mayor que 2 cmde diámetro, la resección no puede ser“en block”sino que en varios fragmentos (“piecemeal”), lo que aumenta el riesgo de una resección incompleta y se asocia a un mayor riesgo de recidiva local. Aunque es factible resecar lesiones mayor que 2 cm mediante mucosectomía con técnica de piecemeal, no se recomienda, porque hay alternativas con mejor resultado oncológico, como la DSE y la cirugía. Las complicaciones de la RME gástrica son la hemorragia y la perforación. La más frecuente es la hemorragia, que habitualmente se resuelve por vía endoscópica, usando hemoclips, o argón plasma o inyección de epinefrina. DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA Es una técnica de resección endoscópica derivada desde las técnicas de RME convencionales, y a diferencia de ellas, permite resecar lesiones de mayor tamaño, un poco más profundas, y que dicha extirpación sea “en bloque”, es decir, que toda la neoplasia esté contenida en un solo fragmento Figura 16-8. ResecciónMucosa Endoscópica oMucosectomía. Técnica de“Strip biopsy”. (A) Inyección submucosa con solución tumescente (en este caso, de color celeste). (B) Resección con asa de polipectomía, asistida por pinza endoscópica (endoscopio doble canal), del tejido solevantado, que incluye la neoplasia. (C) Extracción transoral de la muestra resecada. (D) Úlcera post mucosectomía, puede cerrar por segunda intención o suturarse. A C B D