Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

188 Cirugía en Medicina General suprayacente con algún dispositivo de mucosectomía, lo cual posiblemente incluye una resección parcial de la lesión y permite el acceso a las capas más profundas. Una desventaja de todas estas técnicas de resección parcial es que generan cicatrices que dificultarán una posible resección endoscópica posterior. Hasta un 30% de las NSE intramurales sospechadas en la EDA en verdad son compresión extrínseca y el ultrasonido endoscópico (USE) permite diferenciarlos. El USE es la prueba de imagen más precisa para la evaluación de las NSE del tracto Gi, debido a su capacidad para delinear las capas histológicas individuales, por lo que puede predecir de qué capa se origina el tumor con un 88% de efectividad. Permite medir con precisión el tamaño de la lesión y es superior a otras modalidades de imagen (TC, RNM) para caracterizar lesiones pequeñas (menor que 2 cm), pero no es tan efectivo para predecir la histología (sensibilidad de 75-91% y especificidad de 73-96%). Un USE positivo es útil, pero un USE negativo puede estar subestimando la lesión. También permite evaluar si hay adenopatías regionales y puede guiar la obtención de muestras para estudio, mejorando el rendimiento respecto de las biopsias no guiadas, pero la efectividad sigue siendo no tan buena, por lo tanto, en muchas NSE, la resección es el único método confiable para determinar su histología. La biopsia trucut guiada por USE obtiene una muestra ade- cuada para diagnóstico en el 63% de los casos, pero el índice mitótico estimado por la biopsia trucut tiene una baja correlación con la biopsia definitiva posterior a la resección de la lesión. Los resultados de la biopsia con aguja fina guiada por USE (FNA-EUS) reportados en la literatura son variados. Un estudio multicéntrico prospectivo de 100 pacientes con NSE gástricas reportó que se pudo adquirir una muestra adecuada en el 46% de las lesiones, las cuales tuvieron un rendimiento diagnóstico de apenas un 52%, y hubo hemorragia digestiva autolimitada en el 22%. En un estudio prospectivo de 50 casos la FNA/EUS demostró ser eficaz en el diagnóstico de tumores mesenquimáticos submucosos del tracto Gi superior, con una sensibilidad de 82,9%, especificidad de 73,3%, valor predictivo positivo de 87,9%, valor predictivo negativo de 64,7% y precisión para el diagnóstico de 80% (Longcroft-Wheaton & Bhandalari, 2015). CIRUGÍA ENDOSCÓPICA EN NEOPLASIAS GÁSTRICAS La principal ventaja del tratamiento endoscópico es la preser- vación del órgano. La resección endoscópica de neoplasias benignas o malignas precoces, nace con la técnica de mucosectomía o Resección Mucosa Endoscópica (RME), descrita originalmente por Deyhle en 1973, siendo popu- larizada en la década de los 80´. Múltiples técnicas endoscópi- cas e híbridas han surgido desde entonces; sin embargo, las 2 técnicas de cirugía endoscópica más ampliamente acep- tadas son la RME convencional y la Disección Submucosa Endoscópica (DSE). La resección submucosa endoscópica (RSME) es una adaptación de la mucosectomía para resecar lesiones submucosas (Nishizawa & Yahagi, 2017). La RME permite remover fácilmente lesiones epiteliales pequeñas, adenomas y neoplasias gastrointestinales epite- liales tempranas, sin embargo, no es confiable para asegurar una resección completa de lesiones epiteliales de mayor tamaño ni neoplasias subepiteliales, motivo por el cual se creó la DSE a finales de los 90 en Japón. Ambos procedimientos fueron considerados “muy riesgosos” al inicio, por el riesgo de perforación y sangrado, pero se usan cada vez más y con la experiencia adquirida, disminuyen los riesgos. La resección endoscópica se creó inicialmente para tratar neoplasias malignas epiteliales “precoces” y la mayor parte de la evidencia se desarrolló en base al adenocarcinoma gástrico. La resección endoscópica es básicamente un tipo de resección quirúrgica local, y como tal, solo puede indicarse en lesiones que tengan un riesgo muy bajo de presentar metástasis linfonodales o a distancia. La invasión limitada del tumor y la ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos son cruciales para lograr una cura del cáncer gástrico con tera pia endoscópica. La Sociedad Japonesa de Endoscopia Gastroenterológica definió ciertas características que deben cumplir las lesiones de cáncer gástrico precoz para ser candidatas a RME y para DSE, conocidos como los “Criterios clásicos o absolutos para resección endoscópica”. Posteriormente, con la DSE, se am- pliaron las indicaciones de resección endoscópica en cáncer gástrico (“criterios expandidos”) y actualmente se considera un procedimiento curativo para el cáncer gástrico temprano y en Japón, ha ido reemplazando a la resección quirúrgica en ese subgrupo de lesiones. En Occidente no se ha aceptado universalmente como tratamiento de primera línea. Gracias al éxito que tuvieron estas técnicas en cáncer gás- trico, se continuó ampliando su uso para incluir tumores epiteliales de otras localizaciones (esófago, colorrectal), algu- nas neoplasias neuroendocrinas y algunos tumores subepi- teliales, por lo que se abordan en este capítulo. MUCOSECTOMÍA O RESECCIÓN MUCOSA ENDOSCÓPICA En la RME se inyecta una solución líquida en la submucosa para hacer protruir la neoplasia y luego se atrapa toda el área de tejido sobresaliente con un lazo cortante o asa de poli- pectomía. La creación de ese cojín de líquido o “almohadilla submucosa“, permite capturar las lesiones con el asa, y brinda unmargen de seguridad para reducir el riesgo de perforación, evitando el daño térmico excesivo de la muscular subyacente y del tejido que irá a biopsia (Nishizawa & Yahagi, 2017). Se inyectan distintas soluciones, el suero salino es el más usado, pero no es efectivo en lesiones más grandes, en que una resección multifragmentaria tarda más tiempo, porque se absorbe rápidamente y el cojín se difumina. En esos casos se prefieren soluciones que difunden poco y se reabsorben lento, como una solución de glicerina o de ácido hialurónico porque permiten una elevación mayor y duradera.