Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

187 Capítulo 16 / Neoplasias Gástricas, Parte II queda determinado por el gastrinoma. Tras la extirpación del gastrinoma, se realiza control clínico, gastrinemia y CgA a los 3-12 meses postoperatorio y luego cada 6-12 meses hasta los 10 años. La EDA con resección endoscópica de eventuales En las NNE-G tipo 3, se sugiere evaluación clínica y CgA a los 3 y 12meses post resección, y luego, en ausencia de recurrencia, una vez al añopor 10 años. La EDA cada 3-6meses al comienzo, luego cada 6-12 meses. El seguimiento con imágenes es similar al de las NNE gastrointestinales no gástricas, con un TC a los 3-12 meses post-resección y luego cada 6-12 meses durante 10 años. Dicha frecuencia se debe acortar si aparecen síntomas, y por el contrario, si la enfermedad está estable y sin evidencias de recurrencia, se puede distanciar (NCCN, 2018). ENDOSCOPÍA DIAGNÓSTICA EN NEOPLASIAS SUBEPITELIALES GÁSTRICAS Los “tumores submucosos” son neoplasias que se originan bajo el epitelio, ya sea desde la submucosa, la muscular de la mucosa o la muscular propia, por lo cual, el nombre de “neoplasia subepitelial” (NSE) es más adecuado. Son un hallazgo cada vez más común en la endoscopia, muchas lesiones son hallazgos incidentales. Representan una amplia variedad de tipos celulares, tumores mesenquimales, lipomas, leiomiomas, GIST, y otros sarcomas, el potencial de maligni- dad varía según la histología. Los de bajo potencial maligno pueden verse endoscópicamente muy similares a aquellos conmayor riesgo de transformaciónmaligna. El manejo inicial de una NSE se centra en determinar un diagnóstico adecuado y si la lesión tiene o no potencial maligno (ASGE, 2017). Al identificar una NSE en la EDA, hay que intentar predecir (i) la histología más probable, para decidir la necesidad de resección según su potencial maligno y (ii) la capa de origen, para definir si se puede resecar vía endoscópica. Obtener una muestra para histología puede ser un desafío debido a la ubicación subepitelial. Las biopsias tradicionales a menudo no proporcionan tejido para el diagnóstico, porque la pinza de biopsia estándar no logra tomar muestras más allá de la mucosa. En la técnica de biopsia “ bite-on-bite ” (“mordida sobre mordida”) se crea un defecto en la mucosa que recubre la NSE con una pinza de biopsia estándar, para luego obtener 2- 8 muestras de biopsia más profundas, lo que puede permitir muestras de submucosa; sin embargo, el rendimiento diagnóstico es bajo (15-40%) y con alto riesgo de sangrado (3%). Las pinzas jumbo tienen un mayor volumen en la mandíbula, pueden obtener tejido submucoso y alcanza un rendimiento diagnóstico de 59%, sin embargo el 35% presenta sangrado significativo. (ASGE, 2017). En la técnica de destechamiento o unroofing se extirpa la mucosa VI. Endoscopía Y Cirugía Endoscópica clínico (anamnesis y examen físico) y endoscópico aplica para los 3 tipos de NNE gástricas. El seguimiento con exámenes bioquímicos se realiza en quienes tuvieron alteración de los mismos previo a la re- sección del tumor, o si aparece sintomatología nueva. La Cromogranina A se puede usar en el seguimiento como marcador tumoral (categoría 3), ya que su elevación se ha asociado con recurrencia. Sin embargo no es un elemento diagnóstico categórico, porque otras condiciones también pueden elevarla. En un paciente asintomático, con enfermedad que se ve estable en las imágenes, en quien se ha ido elevando el nivel plasmático de CgA se sugiere una conducta expectante, estrechar los intervalos de las evaluaciones, pero no iniciar una nueva terapia basado solo en ese marcador. (NCCN, 2018) La medición urinaria de 24 horas del Ácido 5-Hidroxi- indol-acético (5-HIAA) puede ser útil en el seguimiento de algunos tumores, pero principalmente en el Sd. carcinoide por hipersecreción de serotonina, de modo que no es tan útil en las NNE gástricas. En las NNE-G tipo 1, se debe realizar una evaluación clínica y EDA con resección de las lesiones pequeñas que vayan surgiendo cada 6-12 meses durante los primeros 3 años de seguimiento y luego anual hasta 10 años. Las que miden menos de 1 cm, no requieren estudio de imágenes inicial ni de seguimiento. Las que miden más de 2 cm o presentan adeno- patías o invasión profunda en la endosonografía requieren TC trifásico al inicio, y luego, anual. No se recomienda el segui- miento con niveles de gastrinemia, que debería mantenerse elevada. En las NNE-G tipo 2, el seguimiento de la neoplasia gástrica sería similar al tipo 1, pero en la práctica el seguimiento queda determinado por el gastrinoma. Tras la extirpación del gastrinoma, se realiza control clínico, gastrinemia y CgA a los 3-12 meses postoperatorio y luego cada 6-12 meses hasta los 10 años. La EDA con resección endoscópica de eventuales carcinoides se realiza cada 6-12 meses por 3 años, después podría ser anual. La frecuencia del estudio con TC o RNM y/o PET-CT, depende del grado, estadío y de si se requiere evaluar la respuesta de algún tratamiento. Puede realizarse cada 6-12 meses en tumores bien diferenciados y cada 3-6 meses en el CNE. Además, durante el seguimiento, se debe estar atento a otras posibles neoplasias del NEM-1. En las NNE-G tipo 1, se debe realizar una evaluación clínica y EDA con resección de las lesiones pequeñas que vayan surgiendo cada 6-12 meses durante los primeros 3 años de seguimiento y luego anual hasta 10 años. Las que miden menos de 1 cm, no requieren estudio de imágenes inicial ni de seguimiento. Las que miden más de 2 cm o presentan adenopatías o invasión profunda en la endosonografía requieren TC trifásico al inicio, y luego, anual. No se recomienda el seguimiento con niveles de gastrinemia, que debería mantenerse elevada. En las NNE-G tipo 2, el seguimiento de la neoplasia gástrica sería similar al tipo 1, pero en la práctica el seguimiento