Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

15 Capítulo 1 / Abdomen Agudo Quirúrgico Fiebre Como marcador de inflamación puede estar presente en numerosas condiciones que determinen un cuadro de AA. Es importante tener presente con que magnitud de fiebre se presentan las diferentes patologías que determinan un AA. Por ejemplo, la colecistitis aguda cursa con fiebre baja (alrededor de 37,5 ºC) en cambio una pielonefritis aguda cursa habitualmente con fiebre mayor a 38 ºC. Asimismo, la magnitud de la fiebre puede diferenciar entre diferentes estados evolutivos de una misma enfermedad. Por ejemplo, la apendicitis aguda habitualmente se acompaña solamente de febrícula, pero cuando la temperatura supera los 38 ºC se debe sospechar un estado más avanzado de la enfermedad como una peritonitis localizada o difusa. Otros síntomas específicos • Baja de peso: con anorexia o apetito conservado (está última sugerente de cáncer). • Ictericia: en casos de patología biliar. • Hematemesis: en Síndrome de Mallory Weiss y enfer- medad péptica. • Melena o Hematoquezia: hemorragia del tracto digesti- vo sobre o bajo el ángulo de Treitz, respectivamente. EXAMEN FÍSICO INSPECCIÓN La inspección se inicia al observar la condición general del paciente. Coloración, temperatura, turgencia y estado de perfusión de ésta. Se debe considerar siempre que los cuadros de abdomen agudo en el contexto de sepsis abdominal pueden presentarse con los signos clásicos de shock séptico o sepsis severa y por lo tanto se deben buscar dirigidamente los signos clínicos de esta: mala perfusión distal, livideces, disminución de la diuresis, compromiso de conciencia, hipo- tensión, taquicardia, desaturación, etc. Los pacientes con dolor abdominal, como mecanismo de defensa, tienen habitualmente un patrón respiratorio inter- costal alto y desaparece o disminuye el componente diafrag- mático e intercostal bajo. Esto resulta de mucha utilidad en pacientes con compromiso de conciencia. En estos pacientes también es fundamental inspeccionar las facies durante el examen físico y evaluar su reacción ante la palpación del abdomen. En la inspección del abdomen se debe buscar dirigidamente distensión (ascitis, íleo, obstrucción, vólvulo), masas, hernias, cicatrices quirúrgicas, equimosis y estigmas de enfermedad hepática. La distensión de todo el abdomen es sugerente de obstrucción intestinal o ascitis, mientras que el aumento de volumen localizado puede indicar hernias, o tumores. Las cicatrices de cirugías previas pueden orientar a la etiología del cuadro o sugerir la presencia de bridas cuando se sospecha una obstrucción intestinal (Goic, Chamorro, & Reyes, 2017). AUSCULTACIÓN La auscultación debe efectuarse a lo menos en dos zonas distintas del abdomen. Los ruidos hidroaéreos normales son agudos, con características de gorgoteo y tienen una frecuencia de 5 a 30 por minuto. Cuando la peristalsis se encuentra aumentada, hay exceso de ruidos hidroaéreos y estos son de tono alto, podría sospe- charse obstrucción intestinal temprana. Cuando se encuen- tran disminuidos sugiere principalmente un íleo paralítico. Los cuadros clásicos de abdomen agudo se acompañan de disminución refleja de las peristalsis y una consiguiente disminución o ausencia de ruidos hidroaéreos (silencio abdominal). Esto también puede encontrarse en los cuadros de infarto mesentérico y ante el uso de narcóticos. Las obstrucciones intestinales tardías también se acompañan de silencio abdominal o abolición de los ruidos hidroaéreos (Goic, Chamorro, & Reyes, 2017). La presencia de soplos orienta a patologías de tipo vascular como el aneurisma aórtico abdominal. PALPACIÓN La palpación es uno de los tiempos más importantes del examen físico abdominal ya que permite identificar demanera objetiva la localización del dolor y la presencia de resistencia muscular o signos de irritación peritoneal. La habilidad técnica para identificar estos signos clínicos requiere de experiencia por parte del examinador y se desarrolla luego de haberlo realizado muchas veces y en diversos contextos. La palpación abdominal siempre debe iniciarse alejado de la zona de dolor y hacer un recorrido de forma sistemática examinando los 9 cuadrantes. Debe iniciarse con una palpa- ción con presión suave y luego realizar una palpación más profunda si el dolor del paciente lo permite e idealmente hacerlo en forma bimanual. La resistencia muscular o aumento del tono de la musculatura abdominal, se produce como reflejo al estímulo nociceptivo del peritoneo parietal cuando este se inflama. Puede estar presente en forma localizada o difusa dependiendo del compromiso del peritoneo. En los casos de peritonitis difusa y severa como el que se produce ante la perforación de víscera hueca, se puede encontrar el abdomen intensamente contraído y en forma difusa (abdomen en tabla). El signo de irritación peritoneal se obtiene realizando una palpación sostenida en la zona a examinar y luego se libera la presión en forma brusca. Si esto genera una exacerbación súbita del dolor se considera que está positivo (signo de Blumberg o sensibilidad de rebote). La explicación fisio- patológica de este signo es que al liberar la presión se produce una separación brusca de ambas hojas irritadas del perito- neo (parietal y visceral) lo que detona el dolor. Esto sigue los mismos principios que la resistencia muscular, es decir, si la irritación del peritoneo es localizada esta sensibilidad de rebote estará presente en una zona delimitada del abdomen y si la peritonitis es generalizada ésta será difusa. (O'Brien, 2016). PERCUSIÓN La percusión también entrega información relevante en los cuadros de AA. Un aumento del área de matidez podría