Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

185 Capítulo 16 / Neoplasias Gástricas, Parte II • Terapia Loco-regional sintomática: Los pacientes que per- sisten sintomáticos pese a la terapia farmacológica deben ser considerados para cirugía de citorreducción y/o para terapias dirigidas hepáticas. En un metaanálisis reciente sobre ablación por radiofrecuencia sola o asociada a ciru- gía de citorreducción, el 92% de los pacientes sintomáti- cos refirió mejoría en sus síntomas con una duración media de 14-27 meses (Singh, 2016). MEDIDAS DE SOPORTE Complementan a las demás modalidades terapéuticas, para el manejo sintomático en pacientes con NNE. Los fármacos de soporte para la diarrea secundaria a síndrome carcinoide, incluye secuestradores de sales biliares como el Questran, agentes antidiarreicos, y enzimas pancreáticas de reemplazo. Los síntomas secundarios a la enfermedad locorregional o masa hepática, incluye manejo del dolor con narcóticos, anti- eméticos, proquinéticos (ej.: Domperidona, maxeran), inhi- bidores de la bomba de protones o bloqueadores H2 y corticosteroides. Además se recomienda apoyo psicosocial y de enfermería durante todo el proceso (Singh, 2016). PRONÓSTICO En general, las NNE tienen un mejor pronóstico y mayor sobrevida que los adenocarcinomas correspondientes a la misma localización anatómica (Partelli, 2014). Los principales factores pronósticos son el subtipo de la NNE gástrica, grado histológico y presencia de metástasis hepáticas al momento del diagnóstico. A la fecha, ningún biomarcador es realmente útil como factor pronóstico o predictivo. Algunos posibles biomarcadores pronósticos que están en evaluación son la Cromogranina A (un valor elevado se asociaría a un peor pronóstico), la sobreexpresión de mTOR (se asociaría a menor SG) y la presencia de células circulantes tumorales (CTC´s mayor que 1 cada 7,5 ml de sangre, indicaría mal pronóstico), pero se requiere mayor evidencia previo a su uso clínico (NCCN, 2018). La sobrevida del conjunto de las NNE-G (los 3 subtipos) parece haber aumentado con los años. En una revisión de 5 décadas, Modlin observó un aumento en la SG a 5 años desde 51% a comienzos de la serie, a un 63% en la última década evaluada (Modlin IM, 2004). La mayoría de las NNE-G tipo 1 son pequeñas, bien diferen- ciadas, G1, limitadas a la mucosa y submucosa, de lento crecimiento y buen pronóstico. Solo un 3-5% presenta metás- tasis al momento del diagnóstico (Lipinski, 2017), siendo ma- yor el riesgo en tumores más grandes y de mayor profundidad de invasión. El número de lesiones (multifocalidad) no aumen- ta el riesgo de metástasis (Crosby D, 2012). Una vez resecadas, deben ir a seguimiento ya que tienen una alta tasa de recurrencia, con un tiempo promedio de recurrencia de 24 meses. (Lipinski, 2017) En ausencia de metástasis, la tasa de Sobrevida global ajustada por edad de las NNE-G tipo 1 es similar a la de la población general. En presencia de metásta- intervención quirúrgica principal en los pacientes que reque- rirán terapia prolongada con análogos de somatostatina, ya que aumentan el riesgo de colelitiasis y sus complicacioness (NCCN, 2018), y también en los pacientes que posteriormente recibirán terapia hepática dirigida. TRATAMIENTO DEL SÍNDROME CARCINOIDE Y OTROS SÍNTOMAS Los dos síndromes hormonales principales que se pueden presentar en los pacientes con NNE gástricas, son el Síndrome Carcinoide y el Síndrome de Zollinger Ellison, ambos ocurren de un modo muy infrecuente, pero es necesario sospecharlos, diagnosticarlos y tratarlos (Singh, 2016). Cuando una NNE-G presenta Sd. Carcinoide generalmente es por hipersecreción de Histamina, en enfermedad metastásica extensa, siendo la hipersecreción de serotonina posible pero más rara en la localización gástrica. La evaluación inicial ante la sospecha de Sd. Carcinoide incluye medición de 5-HIAA plasmático o urinario de 24 horas, ecocardiograma y estudio de imágenes para medir carga de enfermedad, y luego para descartar progresión. Los Análogos de Somatostatina (AStt) son la primera línea de terapia en las NNE secretoras sintomáticas. Tanto el octreótide de corta y larga duración (LAR), como el Lanreotide brindan beneficios significativos para el control de la diarrea y los episodios de enrojecimiento cutáneo característicos del Sd. Carcinoide. Si se consigue controlar la sintomatología con los AStt el paciente pasa a seguimiento, con un TC o RNM de abdomen y pelvis (más tórax cuando corresponda) a los 3-12 meses y un ecocardiograma cada 2-3 años, o antes según sintomatología. Si el Sd Carcinoide no se controla con los AStt o hay progre- sión, se añadirán otras terapias, sin suspender los AStt. La diarrea refractaria no necesariamente se debe a progresión tumoral, es necesario descartar otras causas como mal absor- ción de sales biliares o grasa, hipermotilidad intestinal, Sd de intestino corto en pacientes con resección intestinal por NNE, o alguna infección viral transitoria. El Telotristat es un inhibidor de la triptófano hidroxilasa que bloquea la producción de serotonina, disminuye los niveles de 5-HIAA y la frecuencia de los movimientos intestinales en pacientes con Sd. Carcinoide. Se administra vía oral 3 veces al día, fue aprobado por la FDA en febrero 2017 y está indicado para el tratamiento de la diarrea por síndrome carcinoide que no se logra controlar con los AStt. No tiene efecto sobre el flushing persistente. Otras opciones para síntomas carcinoides progresivos o re- fractarios son: • Interferon alfa 3 veces a la semana, con cuidadosa aten- ción a la toxicidad. • Aumentar la dosis de los AStt, y disminuir los intervalos entre administraciones (cada 2-3 semanas). Puede ser necesario administrar enzimas pancreáticas para evitar la esteatorrea progresiva por las altas dosis de AStt.