Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

184 Cirugía en Medicina General secretora, se confirmó en estudios fase I y II. La efectividad de 177Lu-DOTA-TATE está avalada por el estu- dio fase III NETTER-1, que reclutó pacientes con NNE del Intes- tino medio en tratamiento con dosis estándar de AStt y los randomizó a PRRT versus dosis alta de AStt, observando en la rama del 177Lu-DOTA-TATE beneficios significativos en la SLR y en la SG (22 versus 13 meses). En conclusión el 177Lu DOTA-TATE debe considerarse en pacientes con NNE-Gi bien diferenciadas, G1 o G2, con Ki-67 inferior al 20 %, que expresen receptores de somatostatina y hayan progresado estando con dosis estándar de análogos de Stt, independientemente de si era un tumor secretor o no. RADIOTERAPIA (RT) EXTERNA Su rol en NNE metastásica en general solo se limita a la palia- ción de metástasis óseas o cerebrales. La RT estereotáxica (SBRT) sigue en desarrollo y a futuro podría usarse en el manejo locorregional de algunas NNE. CONCLUSIONES DEL MANEJO DE LA ENFERMEDAD AVANZADA En los pacientes con enfermedad diseminada en que sea posible realizar una resección completa, se debe resecar el primario y las metástasis, ya que en algunos casos de NNE metastásica limitada, la cirugía R0 podría ser curativa. En enfermedad avanzada resecada no hay evidencia suficiente para plantear un tratamiento sistémico adyuvante de rutina, posterior a la cirugía R0, se debe discutir caso a caso una eventual adyuvancia versus seguimiento. Si no es posible la resección completa, se deben considerar otros factores como presencia de síntomas y carga de enfermedad. No hay evidencia a favor de una secuencia determinada en el usode las distintas alternativas terapéuticas locorregionales y sistémicas disponibles, por lo que se debe evaluar de modo individualizado. Si el tumor primario es asintomático, pequeño y relativamente estable y la enfermedad metastásica es irresecable, no está indicada la resección del primario. Si el tumor primario genera sintomatología significativa y la carga tumoral metastásica no es muy alta, se puede resecar el primario y luego se maneja el paciente como aquellos asintomáticos con baja carga tumoral. Para paciente con NNE-Gi avanzada no progresiva, baja carga tumoral y asintomático hay 2 opciones: 1. Iniciar terapia con AStt, o 2. Mantener una conducta expectante, es decir, observación mientras no haya progresión de enfermedad. Controlar a los 3-12 meses y esperar a que haya progresión para iniciar tratamiento. En paciente con NNE-Gi avanzada no progresiva y baja carga tumoral, pero cursando con Síndrome Carcinoide, se debe iniciar tratamiento. En NNE-Gi avanzada progresiva o con alta carga tumoral, si el paciente es virgen a tratamiento, se debe iniciar trata- miento antineoplásico con monoterapia de análogos de somatostatina (AStt), para frenar el crecimiento tumoral y luego seguimiento para evaluar respuesta. Se controla a los 3-12 meses, y si hay progresión, se pueden considerar las demás alternativas de tratamiento, ya que hasta ahora no hay evidencia nivel 1 para un esquema de 2° línea. En tumores funcionales que presentan progresión pese a los AStt, se debenmantener los AStt y añadir alguna de las demás terapias, de modo combinado. Enenfermedaddiseminada, la resección incompleta (R2) como citorreducción es controversial en pacientes asintomáticos, pero se puede ofrecer para paliar síntomas locales por efecto de masa o síntomas hormonales. En general, en las NNE-Gi en tratamiento con AStt que presentan progresión, las alternativas son: 1. Cambiar a Everolimus como monoterapia (en tumor no funcional), 2. Adicionar Everolimus al AStt como tratamiento com- binado. 3. Considerar las alternativas terapéuticas categoría 2B de recomendación, como: PRRT con 117Lu-DOTA-TATE o, cuando hay predominio hepático de la enfermedad metástasica, se pueden indicar terapias hepáticas dirigi- das (embolización clásica, quimioembolización o radio- embolización de arteria hepática) o la cirugía hepática de citorreducción con o sin ablación hepática. Si pese a todo sigue progresando, se considerarán las terapias con recomendación categoría 3, como QT citotóxica o Inter- ferón alfa. En enfermedad recurrente, locorregional o metástasis aislada, o en un tumor previamente irresecable que tuvo regresión, se puedeofrecer resecciónquirúrgicaenpacientes seleccionados y con adecuado performance status . Una revisión clínica exhaustiva por un equipo multidisciplina- rio de expertos, al momento del diagnóstico y antes de cada nueva decisión, es esencial para asegurar que se hayan considerado todas las potenciales alternativas terapéuticas y de soporte. El beneficio potencial de las diversas terapias específicas varía durante el transcurso de la enfermedad, y la evaluación iterativa de opciones es muy importante, al igual que contar con información sobre modalidades diagnósticas y terapéuticas emergentes. OTRAS CIRUGÍAS ASOCIADAS En pacientes con SZE asociado a NEM-1 e hiperparatiroidismo primario, se deben extirpar las paratiroides, mediante una paratiroidectomía subtotal o una paratiroidectomía total con autotransplante de paratiroides (NCCN, 2018). En pacientes con cardiopatía derecha carcinoide, se debe realizar la cirugía de recambio valvular cardiacoprevio a la ciru- gía de las metástasis hepáticas, para reducir la hipertensión venosa central. Se debe considerar la colecistectomía profiláctica junto a la