Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

183 Capítulo 16 / Neoplasias Gástricas, Parte II de 7,1 meses a favor del Everolimus en comparación con el placebo (11 versus 3,9 meses), y podría ser usado en NNE-Gi grado 1 o 2 avanzada, tras confirmar progresión. Sunitinib ha sido usado en NNE pancreática, pero no hay evi- dencia que avale su uso en NNE-Gi. El Interferón Alfa ha demostrado un efecto antineoplásico en múltiples series no randomizadas de pacientes con NNE. Su uso en NNE-Gi avanzadas es una recomendación categoría 3, y debido a sus potenciales efectos adversos no se recomienda su uso hasta que ocurra una falla del tratamiento con AStt (Singh, 2016). Un ensayo fase II evaluó Capecitabina más Bevacizumab en 49 pacientes con NNE-Gi avanzadas, y se observó una SLP de 23.4 meses, un 18% de respuesta parcial y un 70% de enfermedad estable (NCCN, 2018). Un ensayo randomizado del Southwest Oncology Group com- paró la adición de Bevacizumab o interferon a los AStt (ha- biendo todos recibido Octreotide). En el informe preliminar no hubo diferencias significativas entre ambas ramas y la adición de Bevacizumab o interferon a los AStt no mejoró la SLR y aumentó la toxicidad respecto de Octreotide solo (Singh, 2016). Sin embargo, la larga SLP en ambas ramas (15,4 meses para Interferon y 16,6 meses para Bevacizumab) sugie- re que ambas drogas podrían ser de utilidad en ese escenario (NCCN, 2018). En conclusión, por ahora Everolimus es la única terapia bioló- gica recomendable como terapia de segunda línea. El uso de otras terapias biológicas distintas al Everolimus, estaría limitado solo al escenario de un ensayo clínico. D. Terapia con Receptores Péptidos marcados con Radionucleídos (PRRT) La terapia con péptidos análogos de la somatostatina marca- dos con radionúclidos o “Terapia Radionucleídica de Recep- tores Peptídicos” (PRRT) es una terapia antineoplásica de medicina nuclear usada por 2 décadas para tratar NNE que expresen receptores para somatostatina. Aprobada por la FDA para el tratamiento de NNE con receptores positivos del intestino anterior, medio y posterior, aunque su uso en NNE gástricas es menos frecuente. Está indicado en enfermedad avanzada progresiva, irreseca- ble, cuando han fracasado otras opciones terapéuticas, o puede indicarse más precozmente en síndromes hormonales que no se han logrado controlar con otras terapias. Antes de indicar el tratamiento se requiere un estudio de imágenes basado en receptores de Stt (68Ga-DOTA-TATE o 111In-pentreotide), para confirmar la expresión de los receptores y cuantificar la magnitud de la enfermedad metastásica. El examen se puede repetir posteriormente para evaluar respuesta al tratamiento (NCCN, 2018). La PRRT de última generación ocupa análogos de Stt de alta afinidad (octreotide u octreotate) marcado con Itrio o Lutecio radiactivos (Y90 o Lu177) y quelantes más estables (ej: DOTA). La seguridad y eficacia de la PRRT para NNE-Gi secretora y no plantear cuando la necesidad de reducir la sintomatología justifique el riesgo quirúrgico, y siempre previa discusión en comité multidisciplinario (Singh, 2016). TRATAMIENTOS SISTÉMICOS En las NNE, se ha considerado la Sobrevida Libre de Progresión (SLP) como el mejor outcome para evaluar la efectividad de las terapias porque suelen tener sobrevidas más prolongadas que otras neoplasias malignas (Singh, 2016). A. Análogos de Somatostatina (AStt) Evidencia reciente ha confirmado la actividad antiproliferativa de los AStt en las NNE bien y moderadamente diferenciadas, por lo que se pueden usar para frenar el crecimiento tumoral en la enfermedad metastásica con alta carga tumoral o progresiva, aunque sean tumores no funcionales. En el estudio PROMID, en NNE metastásicas, los pacientes con Octréotide LAR tuvieron un tiempo para la progresión tumoral “neto” 8,3 meses mayor que el grupo placebo. En el ensayo CLARINET, en NNE avanzadas no funcionales, la tasa estimada de SLP a 24 meses fue de 65% en el grupo con Lanreotide vs 33% en el grupo placebo (NCCN, 2018). En la localización gástrica, los AStt están indicados en las NNE tipo 1 y 2 metastásica, con bajo Ki67, que expresen receptores de somatostatina. En los demás casos, se prefiere el uso de otras terapias sistemicas. B. Quimioterapia (QT) Tendría mayor utilidad en las NNE de pulmón o timo que en las gastrointestinales, siendo un poco más útil en páncreas que en las demás NNE gastrointestinales. Los beneficios de la QT citotóxica en NNE-Gi avanzada son bastante modestos, con tasas de respuesta tumoral bajas (8- 30%) y sin un claro beneficio en la SLP. Es una recomendación categoría 3, indicada para los pacientes que no tienen otras opciones de tratamiento. La QT podría actuar en tumores con índices mitóticos y proliferativos elevados (Ki67 menor del 55%), siendo poco útil en los tumores de bajo grado. Puede indicarse como tratamiento paliativo en las NNE-G tipo 3 y en los Carcinomas Neuroendocrinos avanzados, con enfermedad metastásica progresiva e irresecable. Hay poca evidencia sobre su uso como terapia perioperatoria en CNE gástrico localmente avanzado. Los citostáticos que podrían usarse en las NNE gastrointesti- nales son 5-fuorouracilo, capecitabina, dacarbazina, oxali- platino, estreptozocina y temozolamida (NCCN, 2018). C. Terapia biológica y terapias target Everolimus es un inhibidor oral de mTOR, que ha demostrado un efecto antineoplásico en NNE avanzada, cuando se asocia a la terapia con análogos de Stt. La familia de proteínas TOR está implicada en múltiples actividades celulares como el control del inicio de la transcripción de mRNA, tráfico de membrana, regulación del crecimiento, proliferación y muerte celular, y su actividad está aumentada en algunas neoplasias. El estudio RADIANT-4 demostró un beneficio neto en la SLR