Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

182 Cirugía en Medicina General un volumen adecuado de parénquima hepático con permea- bilidad vascular de entrada y de salida y un adecuado flujo biliar. Solo a un 15-60% de los pacientes se les puede ofrecer una resección completa de las metástasis hepáticas, lo que varía según la experiencia del cirujano. Se recomienda ecografía intraoperatoria para identificar todas las lesiones. Las resecciones no anatómicas podrían ser una mejor opción cuando hay múltiples lesiones bilobares, ya que tienen un resultado oncológico similar a las resecciones anatómicas más extensas, además al conservar mayor volumen de parénquima hepático disminuye el riesgo de insuficiencia hepática post-operatoria. Se puede resecar hasta el 80% del volumen de un hígado no cirrótico con buena tolerancia. Si es necesaria la resección lobar, pero el hígado remanente es demasiado pequeño, la ligadura de vena portal del lóbulo afectado provoca hipertrofia compensatoria contralateral, obteniendo en 4-6 semanas un hígado funcionalmente apto para realizar la lobectomía hepática. La técnica de hepatectomía secuencial, posterior a ligadura portal y partición hepática (ALPPS), es una técnica más nueva que ofrece un crecimiento más rápido y efectivo del volumen remanente hepático, pero hay poca evidencia en metástasis hepáticas de NNE. En enfermedad primaria y metastásica sincrónica, se puede resecar simultáneamente el primario para prevenir futuras complicaciones gastrointestinales, en caso de un tiempo quirúrgico prolongado, se recomienda resecar el tumor primario de modo diferido. A.2. Cirugía de citorreducción hepática (No R0) La enucleación paliativa de algunas lesiones hepáticas es una opción para el manejo de los síntomas locales u hormonales severos que no logren ser controlados con tratamiento médi- co o embolización (NCCN, 2018). Antes se creía necesario resecar al menos el 90% del volumen tumoral para una adecuada paliación, pero es un valor arbitrario y resecciones menor del 90% igual pueden ser útiles para el manejo sintomático. (Palnaes, Holst, & Knigge, 2015). A.3. Transplante Hepático La indicación de TH en NNE es controversial, ya que en casi todos los casos habrá recurrencia intra o extrahepática. Un estudio retrospectivo de 213 pacientes transplantados, demostró 30% de sobrevida libre de recurrencia (SLR) a 5 años y una SG a 5 años de 50%. (Le Treut y otros, 2013). Una serie prospectiva de 36 casos, con criterios de inclusión estrictos (tumor de bajo grado, menor de 55 años y enfermedad esta- ble por 6 meses previo al transplante) demostró una SLR a 5 años de 34% y una SG a 5 años de 85% (Mazzaferro, y otros, 2007). Un metaanálisis reciente concluyó que pese las alentadoras tasas de SG a 5 años, la mayoría de los pacientes transplantados finalmente desarrollará una recurrencia (Rossi, 2014). Según un consenso canadiense, el TH se debe ofrecer a pacientes jóvenes, con NNE-Gi grado 1, con metástasis hepá- ticas irresecables, sin metástasis extrahepáticas, refractarios a otros tipos de tratamientos y sin progresión de enferme- dad durante mínimo 12 meses (Singh, 2016), mientras que las guías de la NCCN 2018, sugieren que por ahora, el TH para enfermedad metastásica hepática neuroendocrina limitada, debería realizarse solo en el contexto de investigación de un ensayo clínico y no como una alternativa terapéutica rutinaria. B. TERAPIAS HEPÁTICAS DIRIGIDAS Indicadas en pacientes con enfermedad neuroendocrina metastásica irresecable y progresiva, de predominio hepáti- co, para prolongar la vida y aliviar la sintomatología, parti- cularmente los síntomas hormonales (NCCN, 2018). B.1 Técnicas de Ablación Hepática La ablación hepática dirigida, sola o asociada a resección qui- rúrgica puede considerarse en algunos pacientes, si con ello se logran tratar casi todas las lesiones. La ablación guiada por imágenes por si sola puede ser una opción en enfermedad limitada, idealmente en tumores menores de 3 cm (Singh, 2016). Hay distintas técnicas, que incluyen radiofrecuencia, microondas y crioterapia. No hay ensayos clínicos randomi- zados, y los estudios prospectivos son limitados, por lo que no es posible realizar recomendaciones, pero su uso parece estar aumentando (NCCN, 2018). Radiofrecuencia (RFA): Es la técnica preferida de ablación de metástasis hepáticas, vía percutánea o intraoperatoria guia- da por ecografía, aunque el tratamiento de elección de las metástasis es siempre la resección, no la ablación. La RFA es una opción cuando no es posible la resección o combinado con la metastasectomía para lograr tratar todas las lesiones, preservando la mayor cantidad de parénquima hepático posible. Reduce la sintomatología local y hormonal en un 70- 80% de los pacientes durante un periodo de 1 año. Para lograr una ablación completa con RFA, la lesión hepática debe medir menos de 5 cm y no encontrarse cercana a algu- na vena mayor, en cuyo caso sería preferible la ablación con microondas. Ojalá no tratar más de 8-10 lesiones simul- táneamente, para evitar complicaciones (NCCN, 2018). B.2. Técnicas de Embolización Hepática La embolización tradicional o la quimioembolización de arte- ria hepática son alternativas bien establecidas para enferme- dad metastásica hepática irresecable con síntomas secretores de difícil manejo. La radioembolización con Itrio-90 (90Y) es una nueva opción de terapia hepática dirigida, cuya seguri- dad ya fue confirmada, y que en un metaanálisis reciente demostró una respuesta objetiva de 50% y una tasa de control de enfermedad de 86%. Las 3 opciones podrían utilizarse, la evidencia actual no sugie- re que alguna técnica sea superior a las otras (NCCN, 2018). CIRUGÍA DE METÁSTASIS PERITONEALES En los implantes peritoneales de NNE, la citorreducción está justificada, y la resección simultánea de metástasis hepáticas e implantes peritoneales es una alternativa para pacientes se- leccionados. Cuando hay enfermedad metastásica extra- abdominal (pulmonar, ósea, etc), la cirugía de citorreducción hepática y peritoneal es un poco más controversial. Se puede