Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

181 Capítulo 16 / Neoplasias Gástricas, Parte II dosis de IBP por períodos prolongados está confirmada, aunque algunos reportes sugieren mayor riesgo de infección por Clostridium Difficile y neumonía. Los antagonistas de receptores H2 también podrían usarse en altas dosis en el SZE, pero la duración de su acción inhibidora es menor (se requieren dosis muy frecuentes o infusión continua) y pueden presentar taquifilaxis. Los AStt pueden indicarse para tratamiento del gastrinoma no resecado o el gastrinoma maligno resistente a IBP. El Netazepid, aún no está indicado, en espera de resultados de estudios en curso. NNE-G tipo 3 En las NNE-G tipo 3 localizadas, no está indicada la terapia farmacológica, el tratamiento es quirúrgico. Solo podría tener un rol en el tumor funcional o localmente avanzado irresecable o en paciente inoperable. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD AVANZADA Las localizaciones secundarias más frecuentes de las NNE Gi son los linfonodos regionales, los linfonodos distantes, el hígado y los huesos. Un principio básico del tratamiento de la enfermedad NE avanzada, regional o a distancia, es que la terapia sistémica no siempre es la mejor opción. Se debe discutir en un equipo multidisciplinario, ya que la mejor alternativa podría ser la simple observación o alguna terapia dirigida hepática o cirugía de citorreducción (NCCN, 2018). TRATAMIENTO DE LAS METÁSTASIS HEPÁTICAS A. CIRUGÍA HEPÁTICA Las metástasis hepáticas pueden ser secundarias a la NNE gástrica o a un Gastrinoma, en la NNE-G tipo 2. Al ser las metástasis son el principal factor pronóstico en las NNE, siempre que sean resecables se deben extirpar. Los pacientes con NNE-GEP con metástasis hepáticas sin resecar, tienen una sobrevida global (SG) a 5 años menor del 40%. Se ha demostrado un claro beneficio de la resección de metástasis hepáticas NE, ya que mejora la SG y la calidad de vida al controlar los síntomas hormonales (mayor del 90%), sin embargo, rara vez es curativa ya que la recurrencia de las metástasis hepáticas es muy alta, hasta de un 98% en algunas series (NCCN, 2018). Un metaanálisis reciente en pacientes con NNE metastásica sometidos a resección hepática reportó tasas de SG a 5 años entre 41-100%. Análisis retrospectivos sobre cirugía citorreductiva hepática en metástasis NE demostraron una mayor sobrevida, con una mediana de 125 meses, SG a 5 años de 74% y a 10 años de 51%, siendo mayor el beneficio en pacientes asintomáticos con baja carga tumoral o en los sintomáticos con alta carga (Singh, 2016). A.1. Cirugía R0 La resección demetástasis hepáticas múltiples debe preservar secreción hormonal. El Octreótido fue creado hace más tiempo y la mayoría de la evidencia se basa en él. Viene en dos presentaciones farmacéuticas, una de acción inmediata y corta duración (4-6 horas) y otra versión de liberación prolongada, Octreotide LAR (Long Acting Release) , con una acción de inicio más tardío pero duración de hasta 4 semanas. El Lanreaotide, al igual que el Octreotide, ha demostrado ser efectivo en el control de los síntomas de secreción hormonal de los tumores carcinoides, gastrinomas y tumores secretores de Péptido Intestinal Vasoactivo (VIP). NNE-G tipo 1 Las NNE-G tipo 1 localizadas, en general no requieren terapia farmacológica, salvo el tratamiento de erradicación de Helico- bacter pylori y la vitamina B12 intramuscular de por vida en los pacientes con anemia perniciosa. En algunos casos se han usado Análogos de Somatostatina (AStt) en enfermedad localizada, pero no hay estudios com- parativos entre vigilancia y AStt en neoplasias tipo 1 en estadío precoz, por lo que su uso no se recomienda. Los AStt podrían estar indicados en enfermedad localizada si hubiera Síndrome Carcinoide o en el caso de múltiples neoplasias pequeñas difíciles de remover endoscópicamente, ya que al inhibir la hipergastrinemia, previene la hiperplasia de las CTE e incluso puede provocar regresión tumoral (NCCN, 2018). El Netazapid es un antagonista de los receptores de gastrina- colecistoquinina que demostró propiedades anti-proliferati- vas en las NNE-G tipo 1 en estudios no controlados y algunos autores lo han propuesto como alternativa a la antrectomía en los carcinoides múltiples o recurrentes (Shaib, 2013), pero se requieren estudios randomizados controlados previo a su recomendación (NCCN, 2018). NNE-G tipo 2 En las NNE-G tipo 2 localizadas, el tratamiento incluye 3 partes: Normalizar la secreción de HCl, tratamiento del gastrinoma, y tratamiento del carcinoide gástrico. También se erradica H. pylori si se confirma infección. En todos los casos se debe inhibir la hipersecreción de ácido gástrico para prevenir complicaciones pépticas. El tratamien- to de elección son los inhibidores de la bomba de protones (IBP) enaltas dosis (NCCN, 2018).Todos los IBPmuestran similar efectividad en el SZE pero con una dosis que es 3-4 veces la dosis estándar. Por ejemplo, la dosis inicial de Omeprazol es 60 mg al día y en el SZE complicado se duplica la dosis a 60 mg cada 12 horas. Si no es posible resecar el gastrinoma, se debe mantener la terapia con IBP de modo indefinido. Pese a la resección exitosa del gastrinoma, la mayoría de los pacientes persiste con hipergastrinemia, por lo que una brusca suspensión postoperatoria de los IBP puede ocasionar complicaciones como perforación, hemorragia digestiva o estenosis. Se debe mantener altas dosis de IBP en el postoperatorio, aunque en muchos casos se podrá reducir la dosis con el tiempo. La efectividad y seguridad de usar altas