Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

179 Capítulo 16 / Neoplasias Gástricas, Parte II NNE-G Tipo 2 Las NNE-G tipo 2 son más raras, suelen ser múltiples, un poco más grandes y en general se comportan de un modo bas- tante benigno. El gastrinoma, por el contrario, tiene un comportamiento maligno en el 60% de los casos. Los carcinoides gástricos tipo 2 locorregionales se tratan igual que los tipo 1, con resección endoscópica o quirúrgica, dependiendo del tamaño, localización y hallazgos a la endos- onografía. Se solicita estudio de imágenes para localizar el gastrinoma, y dicha NNE se debe resecar quirúrgicamente. Si no se logra identificar o no se puede resecar, los pacientes deben man- tenerse en seguimiento, con terapia farmacológica (AStt) y resección endoscópica de las NNE-gástricas cada 6-12 meses. Se deben mantener un alto índice de sospecha ante la posible aparición de otra neoplasia propia del síndrome de Neoplasia Neuroendocrina Múltiple tipo 1 y brindar el tratamiento co- rrespondiente. NNE-G Tipo 3 Las NNE-G tipo 3, tienen un comportamiento francamente maligno, generalmente se diagnostican cuandomidenmás de 2 cm y la enfermedad está avanzada, por lo que el tratamiento de elección es la resección quirúrgica radical seguida de terapia sistémica. La cirugía debe ser más agresiva, similar a la del adenocarcinoma, con una gastrectomía total o subtotal, según la ubicación del tumor, asociada a linfadenectomía y metastasectomía de lesiones hepáticas resecables, si hubiera. Si una NNE-G tipo 3 se diagnostica en una etapa precoz, sin invasión muscular ni adenopatías en la endosonografía, se podría realizar una resección local en cuña por videolapa- roscopía o abierta. La resección endoscópica mediante DSE se reserva solo para las lesiones menores a 1 cm, superficiales y de bajo grado (Lipinski, 2017). NNE-G Tipo 4 Las NNE-G tipo 4 o Carcinoma Neuroendocrino de células pequeñas, tienen mayor agresividad, mayor Ki67 y son habi- tualmente irresecables al momento del diagnóstico. Pero en los casos resecables, el tratamiento es igual que el de las NNG-G tipo 3, con cirugía radical (Palnaes, Holst, & Knigge, 2015). CIRUGÍA DEL GASTRINOMA La mayoría de los gastrinomas se localizan en el duodeno (60 %) o páncreas (30-35%), y más del 60% son malignos, espe- cialmente los de origen pancreático. Al momento del diagnós- tico, el 50% de los gastrinomas pancreáticos y el 10% de los duodenales presentan metástasis hepáticas (NCCN, 2018). Más del 90% de los gastrinomas se ubica en el “triángulo del gastrinoma”, área anatómica delimitada por la vía biliar, el duodeno y el páncreas. Otras localizaciones, son el antro gástrico, el tumor pulmonar de células pequeñas, hígado, epitelio biliar, hilio esplénico e incluso localizaciones anecdó- ticas como ovarios y ventrículos cardiacos (Beltrán, 2016). análogos de somatostatina (AStt) para prevenir una crisis carcinoide. En la cirugía, se administra octreótide parenteral previo a la inducción anestésica y se mantiene hasta el primer día postoperatorio (NCCN, 2018). TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD LOCALIZADA El tratamiento de las NNE localizadas o con compromiso loco rregional es la resección, por cirugía endoscópica, laparos- cópica o abierta. Aunque los síntomas hormonales ocurren principalmente en NNE metastásica, cuando ocurren en enfermedad regional, se debe brindar un tratamiento mixto, añadiendo AStt a la cirugía (NCCN, 2018). NNE GÁSTRICAS Muchas de las tipo 1 y tipo 2 pueden ser resecadas mediante cirugía endoscópica, previo a lo cual, aquellas mayor que 1 cm deben ser evaluadas con endosonografía para descartar compromisomás allá de la submucosa, y adenopatías (R Basu- roy, 2014). NNE-G Tipo1 En las tipo 1, el 95%mide menos de 1 cm, son bien diferencia- das y tienen un comportamiento esencialmente benigno, y en ese grupo hay dos opciones: resección endoscópica versus observación. Si se decide vigilancia endoscópica, debe realizarse EDA cada 6-12 meses. Aquellas que miden más de 1 cm siempre deben resecarse, idealmente con Disección Submucosa Endoscópica (DSE), la cual seprefiere sobre lamucosectomía. Posterior a la resección, deben realizarse EDA de seguimiento cada 12 meses (Singh, 2016). Por lo tanto, el manejo más frecuente de las NNE-G tipo 1 es EDA de vigilancia anual con resección endoscópica de las lesiones, y terapia farmacológica cuando corresponda (NCCN, 2018). En las NNE gástricas que no se puedan resecar de manera en- endoscópica, ya sea por la dificultad técnica de su locali- zación (por ejemplo: cardias), por el compromiso de capas más profundas, o por la presencia de adenopatías, se deben resecar quirúrgicamente, en lo posible con cirugía mínima- mente invasiva (sección VII), o ante la imposibilidad, cirugía tradicional. Muy ocasionalmente hay NNE-G tipo 1 con múltiples lesiones mayores que 1 cm y/o con metástasis ganglionares, donde se puede ofrecer una gastrectomía parcial, con resección de las adenopatías. En pacientes con neoplasias tipo 1 múltiples y recurrentes, que han aumentado en tamaño y número durante la vigilancia endoscópica, se puede ofrecer una antrectomía para reducir la masa de células productoras de gastrina y disminuir así la estimulación de las CTE por la hipergastrinemia (NCCN, 2018). Hay algunos reportes de terapia farmacológica en vez de la antrectomía, pero no hay suficiente evidencia para su recomendación.