Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

178 Cirugía en Medicina General ventaja sobre los demás exámenes de imágenes, es que permite evaluar si el tumor expresa receptores de Stt y con qué intensidad, para identificar a los pacientes que podrían recibir algún tipo de terapia con análogos de somatostatina (AStt) (NCCN, 2018). En la localización gástrica, los estudios basados en R-Stt están indicados en las NNE del tipo 2, para estudiar el gastrinoma, y en las tipo 3 avanzadas regionalmente o a distancia, o irresecables, o con síntomas hormonales, es decir, en cualquier escenario en que sea posible ofrecer una terapia basada en los receptores de Stt, ya sea farmacológica o de medicina nuclear (PRRT). (NCCN, 2018). La cintigrafía de receptores de Stt, como el Octreoscan con 111In-DPTA-Octreotide o el SPECT-CT con Pentetreotido SRS, siguen siendo útiles, pero el examen de elección es el PET- CT con receptores de somatostatina marcados con 68Ga, que tiene un mejor rendimiento para determinar el nivel de expresión de receptores, con una sensibilidad y especificidad de 95%. También ha demostrado utilidad para evaluar la respuesta a tratamiento, y tiene cierto valor pronóstico, pue- de usarse en el seguimiento de la enfermedad avanzada o síndromes hormonales en tratamiento. OTROS ESTUDIOS DE IMÁGENES Un 50-66% de los pacientes con síndrome carcinoide desarrollan valvulopatías cardiacas, insuficiencia tricuspídea y/o estenosis pulmonar. Los pacientes con hipersecreción de serotonina se deben realizar un ecocardiograma al momento del diagnóstico y luego cada 2-3 años durante el seguimiento (NCCN, 2018). ETAPIFICACIÓN La AJCC incluyó por primera vez un sistema de etapificación para tumores NE en su 7ma edición, tras lo cual, los grupos pronósticos han sido validados por algunos estudios. SISTEMA DE ETAPIFICACIÓN TNM PARA TUMORES NEUROENDOCRINOS GÁSTRICOS (G1, G2 Y G3 BIEN DIFERENCIADOS) Tumor primario (T) • Tx: tumor primario no evaluable. • T0: Sin evidencia de tumor primario. • T1*: tumor invade la lámina propia o submucosa y mide hasta 1 cm. • T2*: invade la muscular propia o mide más de 1 cm. • T3*: traspasa la muscular propia invadiendo hasta el tejido subseroso, sin penetrar la serosa. • T4*: invade la serosa o peritoneo visceral, o infiltra estructuras adyacentes u órganos vecinos. *Para cualquier T, en tumores múltiples se añade entre paréntesis el número de tumores o una letra “m” minúscula de “múltiples”. Si el T de cada tumor es distinto, se debe señalar el T más alto. Ej: T3(2) o T3(m). Linfonodos regionales (N) Nx: linfonodos regionales no evaluables. N0: ausencia de metástasis en los linfonodos regionales. N1: Metástasis en los linfonodos regionales. Metástasis a distancia (M) M0: Sin metástasis a distancia. M1: Presencia de metástasis a distancia. • M1a: metástasis confinadas al hígado. • M1b: metástasis en al menos un sitio extrahepático (ej: pulmón, ovario, linfonodos no regionales, peritoneo, hueso). • M1c: metástasis hepáticas y extrahepáticas. Tabla 16-2. Estadíos o grupos pronósticos. Adaptado de AJCC (2017 ). Etapa I T1 N0 M0 Etapa II T2, T3 N0 M0 Etapa III T1, T2, T3, T4 N0, N1 M0 Etapa IV Cualquier T Cualquier N M1 MANEJO Como es un grupo tumoral heterogéneo, con cuadro clínico y comportamiento biológico muy variable se requiere una evaluaciónmultidisciplinaria yun tratamiento individualizado, para obtener resultados óptimos. El tratamiento de las NNE varía en las distintas localizaciones anatómicas y este capítulo se refiere específicamente a las NNE gástricas (NNE-G). Para elegir el tratamiento se debe considerar: subtipo clínico-patológico de Rindi, localización y extensión de la enfermedad, grado tumoral, tiempo de progresión, performance status, sintomatología, comorbilidades, y también la preferencia del paciente. El tratamiento de la enfermedad precoz o localizada es principalmente quirúrgico o endoscópico, y siempre que sea posible, se deben preferir las técnicas mínimamente invasivas que preserven volumen y funcionalidad gástrica. El tratamiento de la enfermedad avanzada es multimodal (R Basuroy, 2014). Las alternativas terapéuticas incluyen cirugía, terapias locorregionales, terapia sistémica farmacológica y terapia sistémica nuclear (Singh, 2016). La cirugía es el único tratamiento con capacidad de curación y es útil en escenarios diversos, desde la cirugía endoscópica en NNE tipo 1 y 2 pequeñas hasta la cirugía de las metástasis resecables, transplante hepático y las resecciones paliativas para reducir masa tumoral y los síntomas asociados (Palnaes, Holst, & Knigge, 2015). TERAPIAS CITORREDUCTIVAS En los tumores funcionales, antes de cualquier tratamiento locorregional se debe evaluar una eventual pre-terapia con