Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

177 Capítulo 16 / Neoplasias Gástricas, Parte II Si la histología sugiere NNE, habitualmente el estudio se complementa con inmunohistoquímica para keratinas de bajo peso molecular, cromogranina A, sinaptofisina y CD56. Siempre se debe realizar tinción para Ki67 en un área de alta densidad mitótica, para calcular el porcentaje de células en proliferación. El informe debe señalar el tipo histológico según la clasifica- cación 2017 de la OMS, el grado histológico (G1-G3), el mar- gen quirúrgico de la resección y la presencia/ausencia de invasión linfovascular (NCCN, 2018). IMAGENOLOGÍA No es necesario realizar estudios de imágenes en las NNE-G tipo 1 pequeñas diagnosticadas como hallazgo endoscópico, solo estaría indicado el TC multifase para las NNE-G tipo 1 > 2 cm, y para las NNE-G tipo 2 y tipo 3 (NCCN, 2018). TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (TC) Debe ser multifase, de abdomen y pelvis en todos los casos, e incluir tórax en la enfermedad avanzada, o en los pacientes con síndrome carcinoide. Las NNE gástricas tipo 1 y 2 se ven como pequeñas lesiones polipoídeas circunscritas, simples o múltiples, mucosas o submucosas, localizadas en el cuerpo o fondo, mientras que las tipo 3, se ven como una lesión tumoral solitaria, de mayor tamaño, en cualquier parte del estómago. Son isodensas sin contraste y su principal característica tomográfica es el realce muy intenso en la fase arterial. Por ello es indispensable que la TC abdominal posea fase arterial, de lo contrario se podrían confundir con otras neoplasias, y podrían pasar desapercibidas las metástasis hepáticas que en la fase venosa pueden confundirse con el parénquima hepático. Es posible observar adenopatías, principalmente en las neo- plasias tipo 3 y 2 (Lin, 2017). RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA (RNM) Aunque la TC multifase es una buena herramienta para eva- luar hígado, en general se prefiere la RNM hepática con contraste en los candidatos a cirugía de metastasectomía o terapias ablativas hepáticas, debido a su mayor sensibilidad y especificidad. También es una alternativa en pacientes alérgicos a contrastes yodados o para disminuir la radiación en pacientes jóvenes que requerirán seguimiento frecuente y prolongado. La RNM de columna puede solicitarse ante la sospecha clínica o tomográfica de metástasis óseas (Lipinski, 2017). ESTUDIOS FUNCIONALES BASADOS RECEPTORES DE SOMATOSTATINA La mayoría de las NNE expresan receptores para Somatostati- na (R-Stt), lo que permite su detección en estudios de imágenes especializados dirigidos a dichos receptores. Este tipo de estudios evalúa muy bien el grado de diseminación de las NNE, pero no son parte del estudio estándar, pues en la mayoría de los casos basta con una TC y/o RNM. Su principal presentan valores elevados, pero bajo las 10 veces, similar al que se puede observar en la infección por H. pilory. Los IBP y los antagonistas de receptores H2 pueden elevar la concentración de CgA y gastrina, deben suspenderse 10- 14 días previo a dichos exámenes, sin embargo no siempre es posible suspenderlos en los pacientes con SZE, porque puede provocar una complicación grave (perforación ulcera, hemorragia), se debe evaluar caso a caso. La Gastrinemia post-estimulación se indica en pacientes con sospecha de SZE y gastrinemia de ayunas elevada, pero menos de 10 veces el valor normal. El más usado es el Test de estimulación con secretina que tiene una sensibilidad (SS) de 94% y una especificidad (E) de 100% para el diagnóstico de gastrinoma. La medición de Vitamina B12 sérica, es parte del estudio de anemia perniciosa, relacionada con las NNE-G tipo 1. En la Gastritis Crónica Atrófica, disminuye la síntesis de Factor Intrínseco (FI), lo que altera la absorción de vitamina B12, ocasionando anemia megaloblástica. Los anticuerpos anti FI tienen alta especificidad (95%) para el diagnóstico de anemia perniciosa. Los anticuerpos anticélulas parietales tienen una especificidad baja. Si se sospecha NEM 1 se debe realizar una evaluación con test bioquímicos, y estudio hormonal según el cuadro clínico. Las paratiroides se evalúan con calcemia, paratohormona, vitamina D. Se puede derivar a endocrinología. Se indican test genéticos paradetectarmutaciones germinales y consejería genética al caso índice y a los familiares en riesgo, según corresponda (Lipinski, 2017), (NCCN, 2018). PH-METRÍA DE 24 HORAS Indicada para el diagnóstico diferencial de causas secundarias de hipergastrinemia. La gastritis atrófica y el uso crónico de IBP son causas de hipergastrinemia con hipo o aclorhidria. Entre las causas de hipergastrinemia con hiperclorhidria, están la infección por H. pilory, estenosis pilórica, falla renal, síndrome de la célula G antral y el síndrome de intestino corto. En la pH-metría de 24 horas, la NNE-G tipo 1 presenta un pH mayor al normal (mayor que 4), mientras que en la NNE-G tipo 2 el pH es muy bajo (menor que 2). El pH es normal en las NNE-G tipo 3. Un pH mayor que 3 es un fuerte indicador para descartar SZE (R Basuroy, 2014), (Lipinski, 2017). ESTUDIO HISTOLÓGICO E INMUNOHISTOQUÍMICO Su importancia radica en que permite la confirmación diag- nostica. Histológicamente, se observan como nidos o bandas de células endocrinas pequeñas, poligonales, que en las tipo 1 y 2 suelen tener un bajo índice proliferativo. Las tipo 3 presentan un alto índice proliferativo (mayor de 20mitosis por HPF, Ki67 mayor del 20%), pleormorfismo, áreas de necrosis y un borde infiltrativo.