Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

176 Cirugía en Medicina General Figura 16-2. Neoplasia Neuroendocrina tipo 3. (A) Endos- copía Digestiva Alta. Varón, 74 años. Lesión solitaria, pequeña, en cuerpo gástrico. Biopsias endoscópicas tradicionales (con pinza de biopsia estándar) permitieron identificar neoplasia neuroendocrina, algunas muestras con atipías leves y otras con atipías acentuadas. Sin lesiones asociadas. A algún síndrome hormonal. El estudio de laboratorio para las NNE del estómago puede incluir los siguientes exámenes. • Concentración de cromogranina A (CgA) sérica. • Ácido 5-hydroxi-indol-acético (5-HIA) plasmático o excre- ción urinaria en 24 horas. • Concentración sérica de serotonina (sólo en pacientes con síndrome carcinoide atípico). • Gastrinemia de ayuno. • Gastrinemia post estimulación con secretina (o gluconato de calcio). • Concentración de Vitamina B12. • Enolasa Neuroespecífica: elevada en las neoplasias po- bremente diferenciadas, y puede correlacionarse con el pronóstico. • Colecistoquinina plasmática (en síndrome similar al ZSE, pero que se descarta hipergastrinemia). La Cromogranina A (CgA) se usa como biomarcador de NNE funcionales o no funcionales, aunque hay evidencia contra- dictoria sobre su utilidad. Un metaanalisis estimó una sensibilidad (SS) de 73% y 95% de especificidad (E) para el diagnóstico de NNE (Yang, 2015), mientras que otros autores han cuestionado su utilidad. La CgA puede elevarse en otras circunstancias como disfunción hepática o renal, hipertensión y por uso de IBP, lo que dificulta su interpretación, por lo tanto, es un elemento más, pero no debe usarse por si sola para diagnosticar NNE. (NCCN, 2018). En NNE-Gi avanzada se recomienda una medición basal de CgA y otras mediciones durante el seguimiento. El Ácido 5-hydroxi-indol-acético (5-HIAA) es un producto del metabolismo de la Serotonina, pero es un metabolito activo, un potente vasodilatador y en altas concentraciones produce el síndrome Carcinoide. Se puede medir su concentración plasmática o su excreción urinaria en 24 horas, como un indicador de la secreción de serotonina. Está indicado ante la sospecha clínica de Síndrome Carcinoide, y también, se recomienda una medición basal en pacientes con NNE- Gi avanzada locorregional o metastásica, para ayudar a monitorear el tratamiento. Es particularmente útil en caso de síndrome Carcinoide atípico. La Gastrinemia sérica de ayunas está elevada en las NNE gástricas Tipo 1 y 2, y está normal en las tipo 3. En las tipo 1, su medición no es indispensable para el diagnóstico. Su principal utilidad radica en el diagnóstico del Síndrome de Zollinger- Ellison, en el estudio de las NNE-G tipo 2. La CgA suele elevarse en paralelo a la gastrinemia. En el SZE, se confirma una hipergastrinemia de ayuno en el 98% de los pacientes, pero ello no es suficiente para confirmar el diagnóstico de SZE, porque puede haber otras causas de hipergastrinemia, como: la aclorhidria, la infección por H. pylori, uso de IBP o antiácidos y síndrome de antro gástrico retenido. Si la gastrinemia de ayuno supera 10 veces el valor normal, es bastante sugerente de SZE, sin embargo un 40-60% de los pacientes con SZE Figura 16-3. Neoplasia Neuroendocrina tipo 3. (B) TC corte axial, sin contraste. (C) TC corte axial, fase portal. Varón, 82 años. Engrosamiento parietal gastroesofágico de hasta 10 mm de espe- sor, ulcerado, hipercaptante, deaspectoneoplásico, asociadoa ade- nopatías del ligamento gastrohepático de hasta 10 mm. Aspecto de adenocarcinoma. Sin lesiones hepáticas ni óseas. Sin líquido peritoneal. Se realizó gastrectomía total más linfadenectomía. Biopsia concluyó cáncer gástrico Bormann II, tipo Carcinoma Neuroendocrino, de 6 x 5 cm, en tercio superior y pared posterior gástrica. Infiltración hasta la serosa. Permeación linfática y vascular (+), invasión perineural (+). Cromogranina (+). Sin otras lesiones mucosas asociadas. 1 ganglio con metástasis de 5 disecados. B C