Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

173 Capítulo 16 / Neoplasias Gástricas, Parte II En Estados Unidos, de acuerdo a la base de datos SEER, las NNE gástricas constituían el 2,2% de todas las NNE en el período 1950-1969, lo cual aumentó a 6% para el período 2000-2007. La proporción de las NNE gástricas respecto del total de NNE varía bastante en las distintas publicaciones, de distintos países. En un estudio austríaco las NNE-G eran un 23% del total de NNE, en uno canadiense eran un 5%, otro de Taiwan informó un 7,4%, mientras que el SEER de USA dijo 6%. (Lipinski, 2017). En Latinoamérica, un estudio argentino, reportó que las NNE gástricas constituían un 6,9% de todas las NNE (O´Connor, 2014). Dentro del subgrupo de las NNE-GEP, las NNE gástricas corres- ponden a un cuarto del total (R Basuroy, 2014). La incidencia global es de 0,2 casos cada 100.000 habitantes, con una prevalencia mayor, debido a una prolongada sobrevida. Constituyen un 0,6-2% de todos los pólipos gás- tricos identificados en las endoscopías digestivas altas. La distribución según sexo tambiénha variado en el transcurso del tiempo, aumentando progresivamente la proporción de mujeres, desde un 55% en 1970 hasta un 66% en el 2010. (R Basuroy, 2014). Modlin también observó en su estudio un aumento de hasta un 800% en la incidencia en mujeres caucásicas. Las NNE-G tipo 1 son el subgrupo más frecuente, constituyen- do el 70-80% del total. Son más frecuentes en las mujeres (64,5%) y tienen una edad media de presentación de 63 años. El tipo 2 corresponde al subgrupo menos frecuente, con un 5-10% de los casos, mientras que el subgrupo 3, ocupa el segundo lugar en frecuencia, con un 15-20% de los casos de NNE-G (Crosby D, 2012). Las NNE-G tipo 4, o CNE gástrico de células pequeñas, tiende a ser solitario, habitualmente afecta a hombres mayor de 60 años, y suele diagnosticarse en estadío avanzado (ASGE, 2017). ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO La OMS, en su Clasificación de Tumores del Sistema Digestivo señala a la hipergastrinemia como el principal factor etiológico reconocido de las NNE gástricas tipo 1 y 2. La gastrina tiene un efecto trófico sobre las CTE en humanos y animales y los estados hipergastrinémicos, producto de un gastrinoma o de una respuesta secundariade las células antrales a la aclorhidria, se asocian sistemáticamente con hiperplasia de las CTE. Por lo tanto, las patologías que causan hipergastrinemia, como la Gastritis Crónica Atrófica Autoinmune (GCAA), el Síndrome de Zollinger Ellison (SZE) y el Síndrome de Neoplasia Endocrina Múltiple tipo 1 (NEM-1) son factores de riesgo para las NNE gástricas. Sin embargo, la hipergastrinemia por sí sola no es suficiente para el desarrollo tumoral, la hiperplasia de CTE no siempre determinará una NNE gástrica, y otras condiciones asociadas con aclorhidria, como la vagotomía y el tratamiento crónico de supresión ácida, no necesariamente determinan una mayor prevalencia de NNE-G. Para que se desarrolle la NNE, otros elementos deben actuar como cofactores etiopatogénicos. (Crosby D, 2012). En las NNE gástricas tipo 1, secundarias a Gastritis Crónica Atrófica Autoinmune, con o sin anemia perniciosa, se cree la aclorhidria o los cambios de la mucosa gástrica por la acción de los anticuerpos, pueden contribuir a la carcinogénesis (WHO, 2006). Otros posibles co-factores etiológicos en estudio son algunas mutaciones genéticas, factores ambientales, dietéticos, hormonas, factores de crecimiento e infección bacteriana. (Crosby D, 2012). En los pacientes con GCAA se consideran factores histológicos de riesgo para desarrollar una NNE-G tipo 1, la hiperplasia severa (con un hazard ratio de 13,0) o displasia de las CTE (HR de 20,7) (R Basuroy, 2014). Las NNE-G tipo 2, son causadas por otro tumor neuroendo- crino, funcional y productor de gastrina, llamado Gastrinoma, que origina un cuadro clínico característico, el Síndrome de Zollinger-Ellison (SZE). Los gastrinomas pueden ser esporá- dicos o asociarse al síndrome tumoral hereditario NEM1, y se localizan principalmente en el duodeno (mayor del 60%) o páncreas (menor del 40%), aunque también pueden localizarse en el colédoco distal, o en el estómago. En la NNE-G tipo 2 secundaria a gastrinoma asociado a NEM- 1, la mutación o eliminación del oncogén supresor del mis- mo nombre (gen NEM-1) parece actuar como un factor etiopatogénico adicional. En los portadores de SZE/NEM1, algunos factores de riesgo para desarrollar una NNE-G son: hiperplasia nodular (presen- te en el 44%), cambios histológicos severos de las CTE y largo tiempo de evolución (mayor de 7 años). En las NNE gástricas tipo 3 no se han identificado factores etiológicos ni predisponentes. En humanos, el usoprolongadode inhibidores de la bomba de protones puede ocasionar hiperplasia de las CTE en algunos casos, pero eso no basta para el desarrollo de una NNE. La relación entre Helicobacter pylori (HP) y NNE-G no está aclarada. En pacientes con SZE, la co-infección con HP no parece tener un efecto adicional, no aumenta la hiperplasia o displasia de las CTE, tampoco se ve un efecto contrario al realizar la erradicación. En ratones con hipergastrinemia sostenida por polimorfismo en el gen del receptor CKK-2, el 50-80% desarrolla NNE-G al cabo de 2 años, lo cual se ve acelerado cuando se suma una infección por H. pylori (Crosby D, 2012). CLÍNICA SÍNTOMAS GENERALES AUSENCIA DE SÍNTOMAS Las lesiones pequeñas pueden ser asintomáticas. SÍNTOMAS PROPIOS DE LAS NEOPLASIAS GÁSTRICAS Dependen del tamaño del tumor, segmento del estómago en el que se ubica y el subtipo de NNE gástrica. Dispepsia, epigastralgia, sangrado digestivo, vómitos, sacie-dad precoz o dificultad del vaciamiento gástrico.