Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

172 Cirugía en Medicina General CLASIFICACIÓN SEGÚN FUNCIONALIDAD • NNE funcionales: las que presentan síndromes clínicos específicos relacionados a la hipersecreción de determi- nados péptidos activos u hormonas. • NNE no funcionales: aquellas que no presentan síndromes hormonales asociados. PATOGENIA NNE GÁSTRICA TIPO 1 Hipergastrinemia, Gastritis Crónica Atrófica (GCA) y Aclorhi- dria. La GCA tipo A o autoinmune es una enfermedad causada por anticuerpos contra las células parietales de lamucosa oxíntica, que es más frecuente en adultos mayores, especialmente mujeres. Ello provoca una GCA restringida al cuerpo gástrico, que determina un déficit en la producción de ácido gástrico (aclorhidria), con o sin anemia perniciosa asociada. La carac- terística de este tipo de gastritis es que respeta el antro y se pierde el loop de feedback negativo que normalmente ejerce el ácido sobre las células G antrales. La disminución del pH producto de la atrofia corporal gástri- ca provoca una hipergastrinemia compensatoria, y poste- riormente una hiperplasia de las células G. Luego la gastrina se unirá a los receptores CCK2 de las CTE para incrementar la producción de HCl, provocando hiperplasia de las CTE, linear o nodular, que actúa como una lesión precursora. También hay una sobreexpresión de las vías de señalización intracelular de los receptores CCK-2 (Crosby D, 2012). La progresión carcinogénica seguiría una secuencia del tipo hiperplasia-displasia-neoplasia, para lo cual, deben participar otros factores transformadores, como mutaciones genéticas o factores de crecimiento. Se han descrito mutaciones de BCL2 (proteína inhibidora de la apoptosis), p53 y del gen Reg. Además se han documentado la participación de varios factores de crecimiento (FC), como el FCde Fibroblastos básico (bFGF) y FC Transformante alfa (TGFα), que participarían en el desarrollo y progresión tumoral de los carcinoides de CTE, así como en la proliferación estromal y vascular asociada al crecimiento tumoral. Los pacientes con HP (+) tienen mayor prevalencia de GCA, niveles de gastrinemia elevados y un 10-30% desarrolla hiperplasia de las CTE. Dicha infección podría ser un co-factor etiopatogénico, pero no está claro. NNE GÁSTRICA TIPO 2 Hipergastrinemia, Gastrinoma y Úlceras pépticas. La hipergastrinemia secundaria a la secreción hormonal de un Gastrinoma es constante y autónoma, pues carece de regulación por retroalimentación y como las células parietales funcionan normalmente, ocasionará una intensa acidez gástrica con úlceras pépticas secundarias (S. Zollinger-Ellison, SZE) y una severa hiperplasia de las CTE, que puede determinar NNE gástricas multifocales. Las personas con NNE-G tipo 2 y SZE constantemente muestran pérdida de la heterozigosidad en el locus 11q13 del gen NEM-1. En el gastrinoma esporádico, la hiperplasia de las CTE es mayoritariamente de tipo lineal simple (WHO, 2006), y las NNE-G tipo 2 ocurren solo en el 1-3%. (Lipinski, 2017). En cam- bio en pacientes con gastrinoma/NEM-1, el 53% presenta hiperplasia severa de las CTE, casi siempre nodular y con displasia y el 23-29% de ellos presenta NNE-G tipo 2, (Lipinski, 2017), por lo que se cree que en el síndrome NEM-1, la mutación o eliminación del oncogén supresor NEM-1 puede actuar como un co-factor etiopatogénico (WHO, 2006). NNE GÁSTRICA TIPO 3 Esporádica, con niveles de gastrina normales. Ocurren de modo esporádico, sin evidencia de una condición predisponente, sin hiperplasia de las CTE. Aunque los pacientes con NEM-1 no presentan NNE-G tipo 3, un 25-50% de los enfermos con una NNE-G tipo 3, demuestra pérdida de heterozigosidad en el locus 11q13 del gen NEM-1 (R Basuroy, 2014). Pueden presentar infección por H. pylori, pero no está claro si cumple un rol en la etiopatogenia. EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia de las NNE se estima en 35 por cada 100.000 habitantes, valor que sería mayor si se incluyeran los tumores silentes (ASGE, 2017). La incidencia global de todas las NNE se ha elevado significativamente en las últimas décadas, en todo el mundo, y dicho aumento ha sido aúnmayor en el estómago, quizás por la mayor accesibilidad a estudio endoscópico de dicha localización. No está claro si el aumento de la incidencia es completamente real, o si se explica parcialmente por un mayor registro y reporte de los casos. La creciente incidencia reportada podría explicarse por: 1) Cambios demográficos, envejecimiento poblacional. 2) Mayor conciencia sobre esta patología por parte de los clínicos y patólogos. 3) Una utilización más amplia de estudios endoscópicos e imagenológicos, y una mejor calidad de los mismos. 4) Obtención más frecuente de biopsias de cualquier pólipo detectado, aunque sea pequeño. 5) Modificaciones en los sistemas de clasificación de estos tumores. (Eva Tiensuu Janson, 2014). Esta tendencia progresiva ha sido demostrada en varios estudios. Según el registro de Cáncer de Ontario (Canadá) la incidencia de NNE aumentó desde 2,48 a 5,86 cada 100 mil habitantes por año, desde 1994 al 2009. (Singh, 2016). Dos grandes bases de datos ( Florida Cancer Data System y SEER Registries ) reportaron un incremento de 8 a 9 veces en la incidencia de las NNE gástricas en un período de 20 años, entre los años 1981-2000 (Crosby D, 2012). En la revisión que realizó Modlin de 562 carcinoides gástricos en un periodo de 5 décadas, observó que antes de los años 50’s, las NNE constituían apenas un 0,3% de los tumores malignos del estómago, mientras que en la década de los 90 representaban un 1.8%. (Modlin IM, 2004).