Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

170 Cirugía en Medicina General clínica han permitido en los últimos años una mejor com- prensión de su naturaleza y el desarrollo de nuevas opciones terapéuticas (Crosby D, 2012). Dos creencias se han vinculado a las NNE que es necesario desmentir. Una es la falsa idea de que son tumores benignos que no requieren tratamiento, cuando en verdad tienen un potencial maligno variable, pueden infiltrar otros órganos, diseminarse a distancia y provocar significativa morbilidad y mortalidad. Aunque en el estómago predominan las NNE con bajo potencial de malignidad, no significa que sean irrelevantes. Todas las NNE gástricas requieren tratamiento y seguimiento y, aunque no es el grupo dominante, también hay NNE gástricas agresivas. La segunda creencia errónea es pensar que son neoplasias extremadamente raras, que muchos médicos jamás verán en su práctica clínica, lo que no es cierto. Posee una tasa de incidencia similar a la de los tumores testiculares o el mieloma múltiple, su incidencia ha aumentado significativamente en las últimas décadas y sigue en aumento. Otra particularidad relevante para el médico general es que hay un subgrupo de las NNE que, aunque minoritario, es semiológicamente muy interesante, ya que pueden presentar síndromes secretores u hormonales con un cuadro clínico llamativo, que el médico general debe reconocer para no retrasar el diagnóstico (Singh, 2016). DEFINICIÓN En los años 30´, el patólogo Friedrich Feyrter pudo recono- cer una interfase entre dos sistemas hasta entonces divergentes, neurológico y endocrino. Describió un grupo de células especializadas, que denominó “células claras” con características de diferenciación endocrina y neural, capaces de sintetizar sustancias biológicamente activas que contribuían a regular la homeostasis, las cuales no estaban agrupadas en una glándula endocrina específica, sino que ampliamente diseminadas por todos los tejidos del organismo, fundamentalmente en el intestino y páncreas. En base a esto creó el concepto de Sistema Neuroendocrino Difuso, que regularía el funcionamiento del sistema digestivo, como una red integrada a los Sistemas Nervioso y Endocrino (M. Champaneria, 2006). Pese a ser un grupo de células muy variado, compartirían un origen embriológico similar. Tienen la capacidad de absorber y descarboxilar las aminas y sus precursores, por lo que se les bautizó como sistema APUD (Amine and Amine Precursor Uptake and Decarboxylation). Algunos de los péptidos y aminas secretados por dichas células actúan como hormonas al ser liberadas al torrente sanguíneo, mientras que otras funcionan a nivel local como reguladores paracrinos o neurotransmisores (M Murphy, 2019). Las Neoplasias Neuroendocrinas (NNE) son tumores epiteliales que nacen desde las células endocrinas difusas, siendo más frecuentes en el sistema digestivo, los pulmones y el timo. Independiente del sitio primario, comparten características propias de su diferenciación neuroendocrina y cuando deter- minan una sobreproducción de péptidos “activos” pueden originar síndromes hormonales característicos (Silvia Uccella, 2018). NOMENCLATURA El término “Carcinoide” (“carcinoma-like tumour” ) fue acuñado en 1907 para designar a un grupo de tumores intestinales epiteliales que presentaban un comportamiento más indolente y benigno que los adenocarcinomas (Oberndorfer, 1907). Su naturaleza neuroendocrina fue develada más tarde al descubrir que poseían gránulos secretores (Masson, 1924). La primera Clasificación de la OMS (1980) denominó “Carcinoide” a casi todas las NNE gastroenteropancreáticas (Joo Young Kim, 2017). Con el tiempo, dicho término ha caído en desuso, ya que su connotación de benignidad no representa el comportamiento agresivo de algunas NNE, con alta tasa de metástasis, progresión y mortalidad. La nomenclatura más aceptada actualmente, incluye 3 términos: Tumor Neuroendocrino (TNE) para los bien dife- renciados, Carcinoma Neuroendocrino (CNE) para los pobre- mente diferenciados, y Neoplasia Neuroendocrina para referirse a cualquiera de los dos, sin importar el grado de diferenciación (Siaw M Chai, 2018). En algunas localizaciones, como la gástrica y pulmonar, el término Carcinoide aún se utiliza para los TNE bien diferen- ciados (A Marambio G, 2013), o las NNE funcionantes capaces de originar un síndrome hormonal del mismo nombre (Crosby D, 2012). FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA En el estómago el 2% de las células de la mucosa gástrica son endocrinas y se han descrito siete tipos, las Células Enterocromafines (CE, producen serotonina), las Células Tipo Enterocromafín (CTE) o “Enterochromaffin-like” (ECL), Células D (producen somatostatina) y D1, células G (antrales, producen gastrina), y finalmente las P y X. La Célula Tipo Enterocromafín (CTE) es la principal célula neuroendocrina gástrica (30%del total), se ubica en el cuerpo- fondo, y sintetiza Histamina, fundamental para regular la secreción ácida del estómago. Además sintetiza otras sustan- cias (Cromogranina A, Gonadotrofina Coriónica Humana, pan- creastatina, Enteroglucagón, PYY), algunas sin una función conocida pero que ayudan en el diagnóstico de las NNE (A Marambio G, 2013). Ante la ingesta de alimentos, las células G del antro secretan Gastrina, la cual induce a las CTE a liberar histamina, que a su vez estimula la secreción de ácido clorhídrico (HCL) por las células parietales. La retroalimentación negativa depende de las células D, que estimuladas por un pH ácido (por el HCL) secretan Somatostatina para inhibir la secreción de gastrina (A Roncon Dias, 2017). Los tumores neuroendocrinos gástricos se originan mayo- ritariamente desde las CTE, siendo infrecuentes los tumores de células G, productores de gastrina, o de las CE, productores de serotonina (A Marambio G, 2013).