Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

169 Capítulo 16 / Neoplasias Gástricas, Parte II conductas variables. La decisión terapéutica se basa princi- palmente en el subtipo histológico y en el estadío. En el pasado, la cirugía era parte importante del tratamiento del LG, y muchos estudios demostraron una mejor sobrevida en los pacientes resecados. El desarrollo de mejores terapias farmacológicas logró desplazar a la cirugía, y en la actualidad el tratamiento del LG es multimodal y compete a otra sub- especialidad, la hemato-oncología (Sociedad Argentina de Hematología, 2017). La cirugía se limita a un pequeño grupo de pacientes, prin- cipalmente aquellos linfomas gástricos complicados con perforación, fistulización o hemorragia digestiva que no se logra controlar con otras medidas. También podría consi- derarse en pacientes refractarios o con contraindicación de las otras terapias, aunque ello es casi anecdótico. TRATAMIENTO LINFOMA MALT GÁSTRICO TERAPIA DE ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI (HP) Es la primera línea de tratamiento para LG-MALT localizado. En pacientes con HP(+), la erradicación del germen induce remisión del linfoma en 70-100% de los casos. Además, en muchos de los LG-MALT con HP(-) la terapia con antibióticos e IBP igual provoca regresión del linfoma, aunque no está claro el mecanismo. Existen diversos esquemas de erradicación, se deben consi- derar datos locales de resistencia a antibióticos. Terapia triple: inhibidor de bomba de protones (IBP) con dos antibióticos, por 14 días: Omeprazol (20 mg cada 12 horas), amoxicilina 1 gr cada 12 horas y Claritromicina 500 mg cada 12 horas o 1 gr/día. La Amoxicilina se puede reemplazar por Metronidazol 500 mg cada 12 horas en pacientes alérgicos a la Penicilina. Si se constata fracaso de la erradicación (resistencia del germen), se sugiere realizar varios intentos con diferentes esquemas antibióticos. Se pueden realizar otro ciclo de 14 días de terapia con Levofloxacino, Amoxicilina e IBP. No hay evidencia que avale el uso de quimioterapia en los casos que respondieron a la erradicación del HP. TRATAMIENTO DE LOS LG-MALT QUE NO RESPONDEN A ERRADICACIÓN HP El fracaso de la erradicación del HP ocurre en 20-30% de los casos. Ellos son candidatos a otras alternativas como radio- terapia gástrica en los LG localizados, quimioterapia en los casos más avanzados o inmunoterapia que puede utilizarse en cualquiera de los estadíos, ya sea como terapia única o combinado con la quimioterapia. TRATAMIENTO DEL LDCGB GÁSTRICO El tratamiento de elección, igual que en los LDCGB nodales, es la quimioterapia o la inmuno-quimioterapia, incluyendo Rituximab. La sobreimpresión con radioterapia que ha demos- trado buenos resultados en linfoma nodal, es un poco más controversial en la localización gástrica (Juárez-Salcedo y otros, 2018). PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO FACTORES PRONÓSTICOS Los principales factores clínicos asociados a mal pronóstico son la edad avanzada (mayor 60-70 años), el estadío avanza- do y los niveles elevados de LDH (Juárez-Salcedo y otros, 2018). SEGUIMIENTO Es aconsejable que sea prolongado, ya que existe riesgo de recaída o de desarrollar una segunda neoplasia. En linfoma gástrico MALT, hay que corroborar la erradicación del H. pylori y la regresión del linfoma, mediante endoscopías digestivas seriadas. En linfoma de alto grado, se requiere un TC o PET- TC al finalizar el tratamiento para corroborar remisión, y luego seguimiento por hemato-oncólogo. PRONÓSTICO En general, pese a las recaídas locales, los L-MALT tienden a mantener un curso indolente. Los linfomas MALT de loca- lización gástrica tienen mejor pronóstico, a igualdad de estadío, que los linfomas MALT de otras localizaciones. A largo plazo los LG-MALT localizados tratados con radioterapia presentan una sobrevida libre de recurrencia a 10 años de 57- 76% y una sobrevida global a 10 años de 79-87% (Thieble- mont & Zucca, 2017). Los LDCGB se habían considerado tradicionalmente como linfomas demal pronóstico, sin embargo con la disponibilidad de mejores tratamientos multimodales, ha mejorado su tasa de respuesta (Juárez-Salcedo, Sokol, Chávez, & Dalia, 2018). El tratamiento estándar con inmuno-quimioterapia se asocia a una respuesta global del 90% y sobrevida libre de recurrencia a 5 años del 75-80% (Sociedad Argentina de Hematología, 2017). INTRODUCCIÓN Las neoplasias neuroendocrinas (NNE) constituyen un grupo tumoral muy diverso, que se originan a partir de las células del sistema endocrino difuso, desde muchas localizaciones anatómicas diferentes. Poseen gran variabilidad en su presentación clínica, potencial de malignidad y pronóstico, siendo un grupo neoplásico particularmente heterogéneo. Esto sumado a una incompleta comprensión de su etiología e historia natural ha dificultado por muchos años su manejo. Los recientes descubrimientos moleculares y una mejor caracterización histopatológica y V. Neoplasia Neuroendocrina Gástrica (NNE-G)