Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

160 Cirugía en Medicina General comité multidisciplinario, y si se decide realizarla, es esencial monitorear de cerca la enfermedad, porque algunos GIST pueden volverse rápidamente irresecables. Dicho monitoreo se realiza con TC o RNM seriadas y si se requiere hacer una evaluación más precoz de la respuesta, con un PET-CT. La duración óptima del tratamiento preoperatorio, aún se desconoce, pero básicamente se mantiene el Imatinib hasta alcanzar la “respuesta máxima” y en ese momento se planifica la cirugía, salvo que el tumor ocasione alguna complicación que requiera cirugía de urgencia. En pacientes que responden al fármaco el tratamiento suele durar 6-12 meses antes de la cirugía. (NCCN, 2018) (Fernández & Martínez, 2018) ENFERMEDAD IRRESECABLE, METASTÁSICA O RECURRENTE Imatinib es el tratamiento de elección, como primera opción, para los pacientes con GIST avanzado irresecable y/o metastásico, y para los pacientes inoperables. La respuesta a la terapia se evalúa también con TC o RNM, e independiente de un eventual tratamiento quirúrgico asociado, se debe mantener el Imatinib de modo ininterrumpido, mientras la enfermedad persista estable y no se demuestre progresión objetiva. En GIST metastásico irresecable, el Imatinib podría convertirlo en resecable, y ahí, la decisión quirúrgica se debe evaluar caso a caso, y discutir en un equipo multidisciplinario. El monitoreo de la respuesta a ITK también permitirá definir ajuste de la terapia molecular en caso de progresión. En pacientes con GIST metastásico resecable, de todos modos se sugiere comenzar con Imatinib y controlar la respuesta con imágenes previo a definir una eventual resección quirúrgica, ya que el nivel de evidencia disponible actual no permite aseverar que el adicionar una resección quirúrgica a los individuos con GIST metastásico resecable que respondieron a ITK brinde un beneficio adicional en el pronóstico, en comparación con ITK sola. Hay estudios prospectivos en curso para evaluar eso. Si al control imagenológico persiste enfermedad metastásica tras el tratamiento con Imatinib, y el cirujano cree que es posible lograr una resección R0, entonces se puede ofrecer la resección quirúrgica. En GIST recurrente, es decir una recaída posterior a una resec- ción completa, el manejo es el mismo que el de la enfermedad irresecable o metastásica. En progresión de enfermedad, el pilar fundamental del trata- miento es modificar la terapia molecular, ya sea la dosis o cambiar de fármaco. En algunos casos, se pueden usar otras terapias complementarias como por ejemplo, la resección quirúrgica de las nuevas lesiones, cuando ello se pueda realizar con un bajo riesgo, o en algunos tipos de lesiones hepáticas se puede ofrecer un tratamiento local como ablación térmica mediante radiofrecuencia o quimioembolización. Aunque las metástasis óseas son muy infrecuentes en GIST, pueden aparecer en enfermedad progresiva, y en esos casos se puede brindar radioterapia paliativa de ellas. PRONÓSTICO En un estudio descriptivo de la epidemiología de los sarco- mas en Europa, publicado por el grupo RARECARE el 2013, se vio que los tumores de GIST presentan mejor pronóstico que los demás sarcomas de partes blandas, con una sobrevida a 5 años para los GIST de 68% versus 58% para los demás SPB. En USA, la sobrevida a 5 años del diagnóstico es de 65% para el total de los GIST. Según estadío, es de 77% para los GIST localizados, 64% para aquellos con extensión regional y 41% para los GIST con metástasis al momento del diagnóstico (Fernández & Martínez, 2018). SEGUIMIENTO Todos los pacientes deben tener un meticuloso seguimiento, ya sea para descartar recurrencia o progresión, que será realizado por el oncólogo y/o el cirujano digestivo, con un control clínico cada 3-6 meses, sumado a un examen de imágenes, habitualmente TC o RNM, que se debe realizar cada 3-6 meses durante 3 a 5 años, y luego, una vez al año, si no hay evidencias de recurrencia ni de progresión (NCCN, 2018). El seguimiento se puede realizar de modo menos intensivo en tumores de bajo riesgo o muy pequeños (menor que 2 cm). INTRODUCCIÓN Aunque los GIST sean los tumores mesenquimáticos gastro- intestinales más frecuentes, no son los únicos y por esto es necesario realizar el diagnostico diferencial con otros tumores mesenquimáticos, debido a que tienen un aspecto endoscópico muy similar. En los exámenes imagenológicos poseen similitudes, sin embargo, estos pueden orientar hacia una u otra lesión, considerando diversas característi- cas tomográficas y ecográficas que ayudan al diagnóstico diferencial. Por otra parte, aunque los tumores neuroendo- crinos son de origen epitelial, suelen crecer hacia el espesor de la pared gástrica adquiriendo una ubicación principalmente subepitelial, de modo que también pueden confundirse con los GIST y otros tumores mesenquimáticos. La principal importancia de reconocer estas lesiones es que difieren en su tratamiento y pronóstico, particularmente los tumores benignos, que pueden recibir un manejo más conservador. CARACTERÍSTICAS DE LOS DISTINTOS TUMORES MESENQUIMÁTICOS GÁSTRICOS OTROS SARCOMAS GÁSTRICOS Aunque raros, otros sarcomas pueden surgir en el estómago, como leiomiosarcomas, liposarcomas, y sarcomas no clasi- ficados. En la TC son habitualmente lesiones grandes, agre- III. Otros Tumores Subepiteliales Gástricos