Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

159 Capítulo 15 / Neoplasias Gástricas, Parte I pacientes con GIST avanzado con seguimiento a largo plazo (Von Mehren, Heinrich, & Joensuu, 2011) demostró que Imatinib induce un control de enfermedad prolongado, con una sobrevida global a 9 años de 49% para los pacientes con respuesta parcial o completa. En pacientes con tumores borderline o aquellos resecables cuya extirpación conlleva un riesgo significativo de mor- bilidad, el uso de Imatinib preoperatorio podría aumentar la resecabilidad y reducir la morbilidad de la cirugía, pero aún se desconoce si impacta en la sobrevida. La neoadyuvancia por ahora solo está indicada en ese subgrupo de pacientes, ya que su uso impide una adecuada estimación postoperatoria del riesgo de recurrencia. Finalmente, el uso de Imatinib postoperatorio surge dado que pese a un tratamiento quirúrgico correcto, la cirugía no siempre consigue la curación, las tasas de recaída tumoral y mortalidad son elevadas cuando la cirugía es la única modalidad terapéutica. En GIST localizado con resección R0, el 40-50% recaía dentro de los primeros 2 años, y la sobre- vida a 5 años era de un 50-55%, lo que hacía indispensable asociar alguna terapia para mejorar los resultados. Tras la sorprendente efectividad del Imatinib en el tratamiento del GIST metastásico, se decidió iniciar su uso como terapia adyuvante. En los últimos 15 años se han realizado múltiples ensayos clínicos intentando determinar, entre otras cosas, la dosis y duración óptima de la adyuvancia con ITK en GIST pero es una terapia reciente, de modo que aún no está todo claro. Es efectiva para mejorar la tasa de curación post-cirugía, y la recomendación actual es ofrecer Imatinib postoperatorio durante al menos 3 años para todos los pacientes con GIST resecado con alto riesgo de recurrencia. OTRAS TERAPIAS TARGET, DE SEGUNDA Y TERCERA LÍNEA El Sunitinib es el fármaco de segunda línea recomendado para pacientes con GIST con resistencia o intolerancia a Imatinib, y fue aprobado por la FDA en enero 2006. En caso de progresiónde enfermedad con Imatinib y Sunitinib, la siguiente mejor alternativa es el Regorafenib. Ya existen otros fármacos como alternativa en pacientes con resistencia a Imatinib y a Sunitinib, pero son aún más recien- tes y la evidencia sobre su eficacia y seguridad todavía es bastante limitada. MANEJO ENFERMEDAD LOCAL-LOCORREGIONAL RESECABLE Tratamiento Primario = CIRUGÍA El tratamiento estándar de los GIST localizados (mayor o igual a 2 cm) que sean resecables con un riesgo de mor- bilidad adecuado, es la resección quirúrgica completa sin linfadenectomía, en ausencia de adenopatías clínicas, ya sea por laparotomía o por laparoscopía. Se desaconseja el abordaje laparoscópico en tumores de gran tamaño, por el mayor riesgo de ruptura tumoral, que se asocia a un mayor riesgo de recaída (ESMO, 2018). El Imatinib puede ser el tratamiento primario en algunos GIST resecables, cuando la citorreducción preoperatoria permita disminuir la morbilidad y así lograr una cirugía que preserve la funcionalidad del órgano causando la mínima mutilación. Luego de la resección, se debe estimar el riesgo de recu- rrencia, para identificar a los pacientes que se benefician de tratamiento adyuvante con ITK. La estratificación posto- peratoria en grupos de riesgo se basa principalmente en el índice mitótico, el tamaño tumoral y la localización del tumor primario. También es necesario considerar si el tumor fue resecable desde el comienzo o si requirió neoadyuvancia para reducir su tamaño tumoral, si es que hubo ruptura tumoral intraoperatoria y si la resección fue completa (R0) o quedó enfermedadmicroscópica residual (R1) o enfermedad residual macroscópica (R2). En pacientes con GIST localizado resecado de forma completa, que posean un bajo riesgo de recurrencia, se considerarán tratados e irán a seguimiento postoperatorio. Aquellos con riesgo de recurrencia alto o intermedio deben recibir un tratamiento adyuvante con Imatinib postoperatorio. Los GIST que requirieron neoadyuvancia, y luego fueron resecados completamente, deben recibir Imatinib postope- ratorio. Los pacientes con GIST resecable que fueron a cirugía pero la resección fue incompleta, con enfermedad residual macroscópica (R2), deben ir nuevamente a cirugía, y poste- riormente, recibir Imatinib postoperatorio. Manejo del GIST gástrico pequeño (menor que 2 cm) Es controversial, tanto la resección como la vigilancia podrían ser una opción válida para los GIST pequeños de localización gástrica, a diferencia de otras localizaciones. La decisión se basa principalmente en la presencia de síntomas asociados y el aspecto endosonográfico de la lesión. En aquellos GIST sintomáticos, aunque sean menor a 2 cm, se recomienda la resección completa de la lesión. En los asintomáticos, sin factores de riesgo de malignidad en la endosonografía, se podría optar por una vigilancia periódica endoscópica y/o radiológica, reservando la resección para los que aumenten de tamaño o adquieran otros factores de riesgo, aunque tampoco está claro con qué periodicidad se deberían controlar (NCCN, 2018). ENFERMEDAD LOCAL-LOCORREGIONAL POTENCIALMENTE RESECABLE Neoadyuvancia con Imatinib preoperatorio El Imatinib preoperatorio estaría indicado en GIST local o locorregional “borderline”, es decir, aquellos en los que se ve difícil lograr una cirugía R0 de entrada, pero que podría lograrse si se consigue una citorreducción previa. La decisión de neoadyuvancia debe tomarse caso a caso, en un