Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

158 Cirugía en Medicina General En el seguimiento a largo plazo de 1765 GIST gástricos se reportó que la tasa de metástasis para los tumores mayores de 10 cm. y mayor de 5 mitosis / 50 HPF fue de 86%, mientras que en los tumores de igual tamaño pero con menos de 5 mitosis / 50 HPF, la tasa de metástasis fue de apenas 11% (Miettinen, Sobin, & Lasota, 2005). En otro reporte respecto de 906 pacientes con GIST de intestino delgado, mayores de 10 cm. y con menos de 5 mitosis la tasa de metástasis fue de 50%, es decir, mucho mayor que la de los GIST gástricos de igual tamaño e índice mitótico, de lo cual se puede deducir que la localización anatómica también influye (Miettinen M. a., 2006). Localización del tumor primario Algunas clasificaciones consideran distintos grupos según la ubicación del tumor primario, y dentro de cada grupo, se definen categorías según tamaño e índice mitótico. Otras dividen en 2 grupos: GIST gástrico y GIST no gástrico. Miettinen y cols desarrollaron guías para la estratificación de riesgo de los GIST que considera el sitio primario del tumor, además del tamaño e índice mitótico, ver tabla 15-4. Tabla 15-4. Guías para evaluar potencial maligno de GIST de localización Gástrica. Traducido desde guías Sarcomas NCCN 2018. Adaptado de Miettinen, Sobin, & Lasota (2005). Tamaño Tumoral (centímetros) Recuento Mitótico (N° mitosis/50 HPFs) Tasa de metástasis (Predicción del Comportamiento Biológico) Menor o igual que 2 cm Menor o igual que 5 0 % Más de 5 0 % ** Mayor que 2 cm y menor o igual que 5 cm Menor o igual que 5 1.9 % Más de 5 16 % Mayor que 5 cm y menor o igual que 10 cm Menor o igual que 5 3.6 % Más de 5 55 % Grado Histológico (G) Menor o igual que 5 12 % Más de 5 86 % (**): La categoría de GIST gástrico menor o igual a 2 cm, con más de 5 mitosis/50 HPF en la serie de Miettinen tuvo muy pocos pacientes, por lo que la tasa estimada de metástasis de 0% podría estar subestimada. Ahí señalan que: • Los GIST gástricos tienen en general un comportamiento indolente, y aquellos menores que 2 cm (independiente del índice mitótico) son esencialmente benignos. • Los GIST intestinales, aún siendo pequeños, tienen un comportamiento más agresivo. • Los GIST rectales son bastante más agresivos, y los tumo- res menores que 2 cm, con más de 5 mitosis / 50 HPF tienen un mayor potencial maligno y mayor riesgo de recurrencia. Perfil de mutaciones La mera presencia o ausencia de mutaciones no permite identificar el potencial maligno de un GIST, sin embargo algunos genotipos se asocian a un mejor o peor pronóstico y algunas mutaciones específicas predicen la respuesta a ITK, y por ende, influyen en el pronóstico de los GIST avanzados. Por ejemplo, los GIST con mutaciones de SDH, habitualmente afectan a pacientes jóvenes, pueden presentar metástasis linfonodales, frecuentemente dan metástasis a distancia y responden poco a la terapia con ITK. Otros factores pronósticos • Presencia de metástasis. • Profundidad de la invasión. • Grado histológico (bien diferenciado, pobremente dife- renciado). • Caso primario versus recurrencia. Factores nuevos, en evaluación Ki-67, TP53 FACTORES PRONÓSTICOS ASOCIADOS AL PACIENTE • Edad • Neurofibromatosis tipo 1 • Sexo femenino: Fue identificado como factor indepen- diente de buen pronóstico, con mejor sobrevida general y libre de enfermedad, en los pacientes con GIST avanzado tratados con dosis estándar de Imatinib en el estudio BFR 14 del French Sarcoma Group (Patrikidou, Domont, & Chabaud, 2016). FACTORES PRONÓSTICOS ASOCIADOS AL TRATAMIENTO PRIMARIO • Calidad de la cirugía. • Resección completa versus incompleta. La cirugía R0 es posible solo en el 85% de los tumores primarios. • Ruptura tumoral. Indica un eventual derrame de células tumorales en el peritoneo, y se debe asumir que existirá enfermedad peritoneal microscópica oculta, lo que con- lleva un alto riesgo de recaída peritoneal. TERAPIAS TARGET Hace apenas un par de décadas hubo un descubrimiento crucial. Se determinó que en la mayoría de los GIST existe una activación constitutiva de KIT y ello permitió crear una terapia molecular dirigida hacia esa diana particular, un inhibidor KIT, lo que actualmente es parte del tratamiento primario de los GIST, junto a la cirugía (NCCN, 2018; Fernández & Martínez, 2018). IMATINIB Es un inhibidor selectivo de la proteína tirosin kinasa KIT y ha demostrado una respuesta clínica beneficiosa objetivable en la mayoría de los pacientes con GIST. En febrero 2002 la FDA aprobó suusoparaGIST KITpositivo, irresecable ometastásico. En GIST irresecable o metastásico, Imatinib demostró una respuesta objetivable en más del 50% de los pacientes, y una excepcional sobrevida libre de progresión. Un estudio en