Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

157 Capítulo 15 / Neoplasias Gástricas, Parte I 200 pacientes con GIST resecados se observó que el margen microscópico no influía en la sobrevida (DeMatteo, Lewis, & Leung, 2000), lo cual fue ratificado por otros estudios. De modo que aunque lo ideal es obtener un margen microscópi- co negativo, si resultara comprometido, podría no requerir una re-resección quirúrgica, decisión que se debe evaluar caso a caso. Los tumores de GIST son frágiles, deben manejarse con mucho cuidado durante la cirugía para evitar su ruptura intraoperatoria. Habitualmente no requieren linfadenectomía, dado la baja incidencia de metástasis ganglionares, pero se debe considerar la resección de cualquier ganglio sospechoso. Se deben realizar resecciones con una mínima morbilidad, evitando las resecciones multiviscerales complejas y realizando los esfuerzos necesarios para preservar el esófago en los GIST de unión gastroesoágica (UGE). Múltiples series de casos han reportado que el uso de Imatinib preoperatorio en esos casos permite mejores resultados quirúrgicos y preservar el órgano. Si el cirujano estima que se requerirá una cirugía compleja, con mayor riesgo de morbilidad, para lograr un margen quirúrgico negativo se debe discutir en comité multidisciplinario para eventual neoadyuvancia con Imatinib. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Los GIST son buenos candidatos para cirugía laparoscópica ya que requieren resecciones más acotadas y sin linfadenec- tomía. Además, su frecuente crecimiento exofítico favorece la identificación del tumor durante la laparoscopía y su baja tendencia a infiltrar estructuras vecinas reduce la necesidad de resección en block (ver capítulo 16, sección VII). El rol de la laparoscopía en los GIST está en creciente expan- sión. Aunque no hay estudios prospectivos, la evidencia disponible indica que la cirugía laparoscópica de los GIST es posible y se asocia a bajas tasas de recurrencia, baja morbilidad y baja estadía hospitalaria. Unmetaanálisis de 19 estudios con un total de 1.060 GISTs que comparó la resección abierta versus laparoscopía, demostró que no había diferencias en los resultados oncológicos a largo plazo, y que la laparoscopía presentaba menos pérdida hemática, menor tasa de complicaciones y menor estadía hospitalaria (Chen, Zhou, & Mou, 2015). La elección del abordaje depende de la localización del GIST y de la experiencia del equipo quirúrgico en cirugía lapa- roscópica avanzada. Se recomienda un abordaje laparoscópi- co para los GIST con localización anatómica favorable (por ej: pared anterior gástrica, yeyuno, íleon) pero se puede realizar en otros sitios siempre que se sigan los mismos principios oncológicos de la cirugía abierta: resección completa macros- cópica, indemnidad de la pseudocápsula y evitar ruptura tumoral. La pieza operatoria debe extraerse dentro de una bolsa plástica para evitar derrame intraabdominal de células tumorales y siembra de los sitios de inserción de trócar. CIRUGÍA ENDOSCÓPICA Ciertas características de los GIST, como su baja frecuencia de metástasis linfonodales y el no requerirmárgenes de resección amplios, favorece la posibilidad de desarrollar técnicas de resección local. En los últimos años, se han intentado varias técnicas endoscópicas y laparo-endoscópicas para la resección de estas lesiones, con resultados variables, y aún poco difundidos. La enucleación endoscópica es la técnica menos invasiva, pero el riesgo de resección incompleta y de perforación contrarresta sus potenciales beneficios (Fernández & Martí- nez, 2018). Las técnicas de resección endoscópica pueden alcanzar altas tasas de resección R0 en lesiones pequeñas, pero requieren a un operador altamente entrenado en técnicas de disección submucosa endoscópica y capaz de manejar endoscópicamente una eventual perforación (ver capítulo 16, figura 16-10). Las técnicas laparo-endoscópicas tendrían una mayor tasa de resección R0 y mayor seguridad, con menor riesgo de perforación y de contaminación peritoneal. Pero serían técnicas más invasivas que las endoscópicas puras, y con un mayor costo económico asociado (ver capítulo 16, figura 16- 15). ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGOY FACTORES PRONÓSTICOS El riesgo de recurrencia y/o metástasis depende de carac- terísticas propias del tumor (comportamiento biológico), de algunas características del huésped, y tambiéndel tratamiento inicial recibido. La estimación del riesgo tiene importancia pronóstica, al permitir identificar un grupo de pacientes de mayor riesgo, que se beneficiaría de un tratamiento más agresivo, terapia adyuvante y un seguimiento más estrecho. Para esto se han propuesto diversos sistemas de clasificación de riesgo, la mayoría se basa en características del estudio histopatológico como la localización, tamaño tumoral y el índice mitótico (ESMO, 2018; NCCN, 2018). FACTORES PRONÓSTICOS ASOCIADOS AL TUMOR Una cualidad de los GIST es la dificultad para estimar su comportamiento biológico, su potencial de malignidad. Tamaño tumoral e Índice Mitótico (IM) Los principales factores utilizados como predictores del comportamiento biológico, son tamaño tumoral e índice mitótico, aun cuando dichos factores por si solos no son suficientes para predecir el potencial maligno de los GIST. La clasificación más básica de riesgo, basada únicamente en estos dos parámetros, define como GIST de bajo riesgo a aquellos con un tamaño inferior a 5 cm. e índice mitótico menor que 5 mitosis cada 50 HPF, y como GIST de alto riesgo a aquellos que miden más de 10 cm. y que presentan más de 10 mitosis cada 50 HPF. En medio de ambas categorías, habría un grupo de riesgo intermedio (AEC, 2010).