Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

156 Cirugía en Medicina General primaria. Si el tratamiento primario será un fármaco inhibidor de TK, la confirmación histológica es indispensable previo al inicio del tratamiento. Los hallazgos morfológicos e histológicos en la microscopía pueden ser complementados con técnicas auxiliares como inmunohistoquímica (IMHQ) y estudios moleculares genéti- cos. El informe debe incluir el índice mitótico número de mitosis visibles cada 50 HPF ( high-power fields ) medido en el área más proliferativa de la muestra (NCCN, 2018), (Fernández & Martínez, 2018). INMUNOHISTOQUÍMICA El marcador expresado con mayor frecuencia y más típico es el CD117 que corresponde al receptor KIT y es expresado en el 97% de los GIST. Otros frecuentes son DOG1 (99%) y CD34 (81%). TEST GENÉTICOS Las guías clínicas internacionales recomiendan siempre realizarlos, ya que el perfil de mutaciones orienta sobre la probabilidad de respuesta a los fármacos de terapiamolecular. Se sugiere realizar a todos los test para mutaciones de KIT y PDGFRA, y si ambos son negativos, solicitar test adicionales para las mutaciones menos frecuentes. ETAPIFICACIÓN Se realiza un estudio inicial con TC de Tórax (salvo en GIST menores de a 2 cm), y una TC de abdomen y pelvis con fase sin contraste abdominal, fase arterial hepática, y una fase venosa del abdomen y pelvis. Tabla 15-6. Sistema de etapificación TNM de tumores del estroma gastrointestinal (GIST) de la AJCC (American Joint Committee On Cancer), 2016. Tumor Primario (T) Tx Tumor primario no evaluable T0 Sin evidencias de tumor primario T1 Tumor menor e igual que 2 cm. T2 Tumor mayor que 2 cmperomenor e igual que 5 cm. T3 Tumor mayor que 5 cmperomenor e igual que 10 cm. T4 Tumor mayor que 10 cm en su diámetro mayor Linfonodos regionales (N) N0 Ausencia de linfonodos metastásicos o se desconoce el estado de los linfonodos. N1 Presencia de metástasis en linfonodos regionales. Metástasis a distancia (M) M0 Sin metástasis a distancia M1 Con metástasis a distancia Grado Histológico (G) Bajo Menor e igual que 5 mitosis por cada 50 HPF (5mm2) Alto Mayor que 5 mitosis por cada 50 HPF (5mm2) Sistema de Etapificación TNM de Tumores del Estroma Gastro- intestinal (GIST) de la AJCC ( American Joint Committee On Cancer ) 2016. Tabla 15-7. Estadíos / Grupos Pronósticos para GIST Gástrico y Omental Etapa T N M G IA T1-2 N0 M0 Bajo G° IB T3 N0 M0 Bajo G° II T1-2 N0 M0 Alto G° T4 N0 M0 Bajo G° IIIA T3 N0 M0 Alto G° IIIB T4 N0 M0 Alto G° IV Cualquier T N1 M0 Cualquier G° Cualquier T Cualquier N M1 Cualquier G° TRATAMIENTO Hasta hace muy poco tiempo, la única alternativa terapéutica para los GIST era la resección quirúrgica, ya que son quimio- resistentes, y al igual que los demás sarcomas, tienen poca respuesta a la radioterapia. Antes del año 2000, los GIST metastásicos constituían una enfermedad de mal pronóstico con una ínfima tasa de respuesta a la quimioterapia convencional, bajo el 5%, y una mediana de supervivencia de 19 meses, que se reducía a 12 meses cuando había recaída local. Con el descubrimiento de la terapia dirigida molecular con Inhibidores de la Tirosin Kinasa (ITK) el escenario cambió significativamente, siendo un hito trascendental para los pacientes con GIST y para la oncología médica. Actualmente, los dos pilares fundamentales del tratamiento del GIST son la cirugía y la terapia dirigida con ITK. El rol de cada una de ellas para cada paciente, dependerá de múltiples factores como el estadío, presencia de complicación aguda, factores pronósticos, resecabilidad, riesgo de morbilidad asociado a la intervención, disponibilidad de recursos y experiencia del equipo multidisciplinario. A continuación, los “principios generales” de cada uno de los dos pilares terapéuticos y luego se verá el manejo en distintos escenarios clínicos (Fernández & Martínez, 2018). CIRUGÍA Es el tratamiento primario de elección para los pacientes con GIST localizado o con GIST potencialmente resecable. En algunos casos se puede considerar Imatinib preoperatorio para reducir morbilidad quirúrgica (NCCN, 2018), (ESMO, 2018). El objetivo de la cirugía es obtener una resección completa del tumor con márgenes negativos y con indemnidad de la pseudocápsula para lo cual generalmente basta con resec- ciones segmentarias o en cuña. En un estudio prospectivo de