Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

154 Cirugía en Medicina General algunos signos indirectos como un patrón anormal de distri- bución del gas por desplazamiento del paquete de asas se- cundario al efecto de masa. Podría diagnosticar una complicación aguda, al mostrar dilatación patológica de asas y niveles hidroaéreos en una obstrucción intestinal o neumoperitoneo en una perforación, pero no identifica la causa tumoral subyacente (Fernández & Martínez, 2018). ESTUDIOS BARITADOS La radiografía de esófago, estómago y duodeno con contraste, oral tiene limitada utilidad diagnóstica, pero mejor que la de la radiografía de abdomen simple, ya que puede mostrar algunas lesiones no muy pequeñas. Cuando hay crecimiento endoluminal los GIST suelen verse como defectos de llene por solevantamiento de la mucosa, con superficie lisa, salvo que haya ulceración mucosa. Se puede observar desplazamiento por efecto de masa en el asa donde está el GIST, o en asas adyacentes. A veces, puede identificar cavidades o fístulas, ver figuras 15-2B y 15-5B (Fernández & Martínez, 2018). ECOGRAFÍA ABDOMINAL Más económica y puede estar más disponible que la TC, pero tiene baja sensibilidad para el diagnóstico de tumores gastrointestinales, por el gran contenido de gas de las vísceras huecas. Un GIST puede verse como un engrosamiento focal de la pared intestinal, habitualmente hipoecogénico, con vascu- larización variable al doppler. En GIST voluminosos, podría verse una gran masa intraabdominal bien delimitada si poder determinar el órgano de origen. En GIST metastásico, la enfermedad hepática suele verse con nódulos redondeados múltiples hipoecogénicos y hepa- tomegalia. La carcinomatosis peritoneal puede verse como ascitis y superficie peritoneal irregular (Fernández & Martínez, 2018). TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC) Suele ser el primer examen indicado cuando se sospecha una masa intraabdominal ya que casi siempre permite determinar el sitio de origen de la lesión, su tamaño, su relación con estructuras vecinas, presencia o no de enfermedad a distancia y resecabilidad. A veces también orienta respecto de la probable histología tumoral, ver figuras 15-1B, 15-1C, 15-2C, 15-2D, 15-3B, 15-3C, 15-3D, 15-5A (Fernández & Martínez, 2018). La TC es el examen de elección para el diagnóstico, eta- pificación y seguimiento de los GIST. En los GIST gástricos se debe solicitar TC de abdomen y pelvis trifásico y TC de tórax en los GIST mayores a 2 cm. Cuando el TC no es trifásico pueden pasar inadvertidas las metástasis hepáticas hipervasculares. Las localizaciones más frecuentes de los GIST gástricos son en orden decreciente el cuerpo, el fondo, y el antro (Hyunseon, 2013). Los GISTs pequeños pueden crecer hacia el lumen, mientras que los de mayor tamaño suelen tener un crecimiento mixto (intra y extraluminal). Pueden alcanzar grandes tamaños, por ejemplo más de 30 cm. Sin contraste, se observan como una masa sólida bien cir- cunscritacondensidaddepartesblandas. Sonhipervasculares, presentan realce en la fase contrastada, que es homogéneo en las lesiones pequeñas, y se vuelve heterógeneo en las lesionesmayores a 5 cm, ya que aparecen zonas hemorrágicas, necróticas o degeneración quística. Esto ayuda a diferenciar a los GIST mayores de 5 cm de los leiomiomas o schwannomas. Las lesiones pequeñas tienen bordes bien definidos, despla- zan y comprimen estructuras vecinas. Los tumores más agresivos pueden presentar bordes irregulares e invasión directa de tejidos adyacentes. Los GIST de tipo ulceroinfiltrativos pueden confundirse con adenocarcinoma o linfoma. (figuras 15-2C y 15-2D) Las metástasis linfáticas son muy raras. Las metástasis hepá- ticas son iso o hipodensas en la fase no contrastada y suelen realzar menos que el resto del parénquima. RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA (RNM) Se indica cuando está contraindicada la TC, o cuando hay lesiones hepáticas y se desea evaluar su resecabilidad y diferenciarlas de otro tipo de lesiones hepáticas. En la RNM, los GISTs suelen ser hipointensos, pero la intensidad de señal dependerá del componente hemorrágico y necrótico de la lesión. El contraste con Gadolinio endovenoso, delimita mejor las áreas de tumor viable de las áreas de necrosis (Fernández & Martínez, 2018). TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES-TC (PET-CT) El PET, es un examen de medicina nuclear que permite estu- diar el comportamiento metabólico de distintos procesos biológicos mediante la administración de pequeñas can- tidades de un material radiactivo. La molécula más utilizada es la FDG, que es un análogo de la glucosa. El PET-CT es una exploración mixta que brinda información simultánea de tipo funcional (PET) y también anatómica, al combinarse con la tomografía computada (TC), pero es un recurso caro y poco disponible. Las neoplasias son hipercaptantes en la PET-TC ya que las células tumorales acumulan más FDG que el tejido normal, debido a su elevado consumo de glucosa y a la hipoxia que las caracteriza. El PET-TC permite detectar tanto el GIST primario, como las metástasis y recurrencia con una sensibilidad de 86-100%, pero es muy difícil diagnosticar tumores menores a 1 cm con este examen. El PET-TC no reemplaza a la TC con contraste que sigue sien- do el gold standard y no está indicado de rutina para la etapificación, ni para el seguimiento de los GIST. Su utilidad sería para aclarar dudas sobre imágenes sospechosas de recurrencia o progresión observadas en la TC o en la RNM, para una evaluación precoz de la respuesta a la terapia