Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

150 Cirugía en Medicina General originen las mutaciones. Entre los carcinógenos en estudio está el H. Pilory , pero no se ha demostrado causalidad. Las Nitrosoguanidinas y el Dimetilbenzantraceno (DMBA) son capaces de inducir adenocarcinomas y también sarcomas gástricos en ratas pero hasta ahora, no existe un agente carcinogénico de importancia en humanos (Fernández & Martínez, 2018). FACTORES DE RIESGO • Edad: A mayor edad, mayor riesgo de neoplasias malig- nas, incluido GIST. • Antecedente personal de otra neoplasia maligna. Todo paciente que ha padecido de una neoplasia maligna po- see unmayor riesgode desarrollar una segunda neoplasia. • Antecedente familiar de otras neoplasias o de GIST: Aunque infrecuentes, hay un subgrupo de pacientes con GIST familiar. Se han identificado 3 grupos de enferme- dades hereditarias relacionadas con GIST, con un patrón de herencia autosómico dominante, lo que implica que cada persona afectada suele tener un progenitor afectado, y hay casos afectados en todas las generacio- nes de la familia. • Historial de radioterapia abdominal: el antecedente de radioterapia es el principal factor de riesgo para los sarcomas de partes blandas, se podría suponer un efecto similar en los GIST (NCCN, 2018). GIST SINDRÓMICOS Y FAMILIARES Los principales síndromes que se relacionan con GIST son la Tríada de Carney (TC), el Síndrome de Carney-Stratakis (SCS), la neurofibromatosis de tipo 1 (NF-1) o enfermedad de Von- Recklinghausen y el Síndrome Familiar de GIST (SFG), de los cuales todos se presentan de modo familiar, salvo la TC que corresponde a un GIST esporádico, pero sindrómico. En todos estos síndromes, la edad media de presentación es inferior a la de los demás GIST esporádicos; en NF-1 y GIST familiar el diagnóstico suele ser en 4ta-5ta década de la vida, mientras que es aún menor la edad media para TC y SCS. Casi todos los GIST que se diagnostican en la infancia y adolescencia corresponden a TC o SCS. Los pacientes con Neurofibromatosis tipo 1 presentan una mayor incidencia de GIST que la población general, que alcan- za a 7-33%. Con menos frecuencia, se han descrito GIST en otros síndromes, como el MEN1 y MEN2A. FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA Las tirosin kinasas (TK) son enzimas que transfieren el fosfato del ATP a los terminales de tirosina de ciertas proteínas específicas, regulando así gran variedad de actividades intra- celulares. Algunas TK son receptores transmembrana, con un dominio extracelular al cual se pueden unir diferentes ligandos. Cuando se le une algún factor de crecimiento, se activa el dominio intracelular y se genera una cascada de eventos intracelulares que pueden determinar la proliferación y diferenciación celular o, por el contrario, la apoptosis. Las TK oncogénicas (OTK) son aquellas que han sido implica- das en enfermedades neoplásicas como, por ejemplo, en los GIST. Actúan estimulando a las células de forma independiente a los estímulos del entorno, sin seguir la regulación de los factores de crecimiento (AEC, 2010). Las Células Intersticiales de Cajal (CIC) son las “células mar- capaso” del peristaltismo, se localizan en la muscular propia y el plexo mientérico del tubo digestivo y típicamente expresan en su superficie un receptor transmembrana con actividad tirosin kinasa (TK), llamado KIT, que es fundamental para su diferenciación (Fernández & Martínez, 2018). Los GIST se originan desde las CIC y las mutaciones que se identifican con mayor frecuencia este tipo de neoplasia son las que afectan al gen c-KIT que codifica el receptor KIT (80% de GIST). En segundo lugar (5-10% de los GIST) están las mutaciones del gen PDGFRA, que codifican el receptor de crecimiento plaquetario alfa, que también actúa como una OTK. El 10-15% restante no posee ninguna de las dos mutaciones más comunes, y en muchos casos se han identificado otras alteraciones, como mutaciones inactivadoras del complejo SDH (Succinato Deshidrogenasa) o del NF1 (gen de la Neuro- fibromatosis tipo 1) y en algunos casos, mutaciones activa- doras del oncogen BRAF. Por lo tanto, se genera una activación constitutiva de la oncoproteína KIT o del receptor PDGFRA, sin posibilidad de inhibición, señales intracelulares antiapoptóticas lo que oca- siona, una multiplicación clonal descontrolada, permitiendo que las células acumulen daño genético y se desarrolle así el tumor. Una vez que se ha originado el tumor, puede crecer y dise- minarse más frecuentemente por la vía hematógena, princi- palmente conmetástasis hepáticas, y también la diseminación peritoneal. Las metástasis pulmonares o a otros sitios extra- abdominales son muy infrecuentes, y solo ocurren en casos avanzados. Las metástasis linfonodales son extremadamente raras, 1-3%, y se asocian a algunos tipos especiales de GIST, como aquellos con mutación del gen SDH, o algunos casos sindromáticos (NCCN, 2018). CLINICA Los GIST se caracterizan por una gran variabilidad de formas de presentación, que va desde un pequeño tumor inofensivo hasta un sarcoma metastásico letal (Miettinen & Lasota, 2013). Afectan principalmente a adultos, entre los 65-70 años. Solo un 3% de los GIST se diagnostica antes de los 21 años y muy ocasionalmente, en niños. No hay diferencias según sexo. Existe leve predilección por la raza negra y de modo general, el cuadro clínico depende de la localización y del tamaño tumoral. Pueden ser asintomáticos, siendo diagnosticados de forma incidental durante un estudio endoscópico, un examen de imágenes o una cirugía abdominal. La proporción de GIST asintomáticos varía en las distintas series, entre un 4-53%, dependiendo de la definición de “asintomático” utilizada y de