Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

147 Capítulo 15 / Neoplasias Gástricas, Parte I ADN de las células epiteliales, favoreciendo la progresión hacia metaplasia intestinal, luego a displasia-adenomas y finalmente adenocarcinoma. Entonces, el adenoma gástrico constituiría uno de los hitos dentro de la secuencia de eventos genéticos, moleculares y morfológicos que ocurren durante el proceso de carcino- génesis gástrica. La acumulación de alteraciones genéticas descritas en la carci- nogénesis gástrica incluye mutaciones y/o amplificación/ sobreexpresión de oncogenes (c-Ki-ras, c-erb-B2 , c-myc, etc), inactivación de genes supresores de tumores (p53, APC, DCC y RB1) y alteraciones microsatélite (pérdida de heterocigosei- dad o inestabilidad microsatelital) en una o más regiones cromosómicas. Algunas de esas alteraciones genéticas, obser- vadas en el carcinoma gástrico, pueden estar presentes en la metaplasia intestinal y en las lesiones displásicas, incluido el adenoma (Salas, 2007). CLINICA Suelen ser un hallazgo en la EDA, ya que lo más frecuente es que sean asintomáticos. La edad de presentación de los adenomas es entre la 6ta y 7ma décadas de la vida, con similar frecuencia entre hombres y mujeres. La presencia de síntomas depende principalmente del tamaño, y también de su localización. Un adenoma cercano al píloro es más probable que pueda provocar síntomas obstructivos. Los adenomas no son muy friables al tacto, de modo que en ausencia de ulceración es infrecuente que presenten sangrado digestivo importante. Síntomas Los síntomas pueden ser secundarios a anemia crónica: compromiso del estado general, fatigabilidad, adinamia y somnolencia. Junto a lo anterior presentan dolor abdominal y síndrome pilórico, que es infrecuente, pero puede ocurrir en adenomas de gran tamaño. Signos Los signos que pueden observarse son melena y menos frecuente hematemesis, palidez de piel y mucosas en caso de anemia por hemorragia digestiva alta. DIAGNÓSTICOY ESTUDIO El 80-90% se diagnostica como un hallazgo incidental durante una EDA (Pérez, 2018). ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA (EDA) El aspecto endoscópico de la lesión, el cuadro clínico y el motivo por el cual se solicitó el estudio endoscópico permiten una orientación inicial sobre la histología más probable del pólipo identificado. Los adenomas suelen ser planos o sésiles, de aspecto suave y lobulado y en general no presentan sangrado fácil al contacto, aunque pueden erosionarse. Su localización habitual es en el antro y en la incisura angular y son menos frecuentes en el fondo. El 82% es solitario y el 80% mide menos de 2 cm. La gran mayoría son de tipo tubular (80-96%). La mucosa circundante suele presentar gastritis atrófica con metaplasia intestinal. Las lesiones mayores a 2 cm, rojizas, con depresión central, ulceradas, o de tipo velloso, tienen un mayor riesgo de dege- neración maligna, de contener focos de adenocarcinoma. Tecnologías como la Imagen en Banda Estrecha (NBI), magni- ficación y la cromoendoscopía vital, ayudan a una mejor predicción endoscópica de la probable histología de las lesio- nes y facilita la toma de decisiones durante el procedimiento. Permiten identificar distintos patrones mucosos y vasculares que se correlacionan con posibles patrones histológicos. Así, una mayor distorsión mucosa y vascular se relaciona con displasia de alto grado. Si se sospecha adenoma, se debe extirpar. Si se identifican múltiples pólipos, se pueden resecar los de mayor tamaño mediante polipectomía, y tomar biopsias de los demás. La EDA debe incluir test de ureasa, biopsias para Helicobacter pylori y biopsias para evaluar severidad y extensión de la gastritis crónica atrófica y/o metaplasia intestinal coexistente, según el protocolo de Sydney (Shaib, 2013). ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO La biopsia confirma el diagnóstico. Se caracterizan por un epitelio columnar pseudoestratificado con núcleos atípicos elongados y con aumento de la actividad mitótica. Para determinar que corresponde solo a un adenoma, sin focos de adenocarcinoma, se requiere la extirpación completa de la lesión (Macías-Rodríguez, 2014). La gastritis crónica atrófica (GCA) es una lesión premaligna per sé y se debe evaluar histológicamente su severidad y extensión mediante un sistema denominado OLGA/OLGIM que determina 4 categorías que se correlacionan con distintos grados de riesgo de cáncer gástrico (Shaib, 2013). ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO No tiene mayor utilidad en lesiones polipoídeas gástricas epiteliales. Su utilidad radica principalmente en la evaluación de lesiones subepiteliales y de cáncer incipiente. TRATAMIENTO Debido al riesgo de malignidad, todos los pólipos adenomatosos deben ser resecados y se debe examinar minuciosamente el resto de la mucosa gástrica para descartar la presencia de cáncer sincrónico. El tratamiento de elección es la resección endoscópica, pero si no es posible, se debe realizar de modo quirúrgico, lo que podría ser mediante técnicas mínimamente invasivas. Si se confirma infección por Helicobacter pylori , se debe dar tratamiento de erradicación, con cualquiera de los esquemas habituales y luego se debe corroborar la erradicación me-