Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

141 Capítulo 14 / Cáncer de Esófago El estudio que tiene el mejor rendimiento como examen único, es el TC de tórax, abdomen y pelvis, con relación a ello, el esquema propuesto es (Braghetto y otros, 2016): 1. Iniciar el estudio con TC para descartar metástasis. 2. Realizar ES para evaluar T y N. 3. Si es necesario y hay sospecha de metástasis ocultas, realizar PET. Tabla 14-4. Clasificación TNM para extensión de neoplasia esofágica (T) Tumor primario Tx Tumor primario no puede ser evaluado T0 Sin evidencia de tumor primario Tis Displasia de alto grado T1a Invasión de la lamina propia o muscular de la mucosa. T1b Invasión de la submucosa T2 Invasión de la muscular propia T3 Invasión de la adventicia T4a Tumor resecable que invade la pleura, pericardio o diafragma. T4b Tumor irresecable que invade otras estructuras adyacentes, como aorta, cuerpo vertebral, traquea, etc. Tabla 14-5. Estadiaje Cáncer de esófago Esta- dio T N M Grado Localización tumoral 0 Tis N0 M0 1, X Cualquiera IA T1 N0 M0 1, X Cualquiera IB T1 N0 M0 2, 3 Cualquiera T2-3 N0 M0 1, X Tercio inferior, X Tercio medio IIA T2-3 N0 M0 1, X Superior T2-3 N0 M0 2, 3 Tercio inferior, X Tercio medio IIB T2-3 N0 M0 2, 3 Superior T1-2 N1 M0 Cualquiera Cualquiera IIIA T1-2 N2 M0 Cualquiera Cualquiera T3 N1 M0 Cualquiera Cualquiera T4a N0 M0 Cualquiera Cualquiera IIIB T3 N2 M0 Cualquiera Cualquiera IIIC T4a N1-2 M0 Cualquiera Cualquiera T4b Cualquiera M0 Cualquiera Cualquiera Cualquiera N3 M0 Cualquiera Cualquiera IV Cualquiera Cualquiera M1 Cualquiera Cualquiera MANEJO Las opciones terapéuticas incluyen la resección quirúrgica, endoscópica, radioterapia y combinación de radioterapia y quimioterapia neoadyuvante. El tratamiento debe ser consi- considerado de acuerdo con las condiciones del enfermo, comorbilidades, experiencia del equipo tratante y estadio tumoral. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO Los tumores intraepiteliales (Tis) o carcinomas in situ de lesio- nes bien diferenciadas, planas y menores de 2 cm pueden ser manejados con mucosectomía o cirugía (Braghetto y otros, 2016). No obstante, es difícil saber cuándo efectivamente un cáncer compromete sólo la mucosa superficial, ya que la endosonografía no presenta una exactitud diagnóstica de un 100%, por lo cual este manejo es aún controversial. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Lacirugíaes el tratamientodeelecciónparael cáncer esofágico cuando el paciente es capaz de tolerar el procedimiento, el tumor es resecable y no existe metástasis a distancia. Estas condiciones generalmente no se dan, ya que la enfermedad se diagnóstica en estados avanzados en el contexto de pacientes añosos y con enfermedades concomitantes. Se recomienda Cirugía aislada para estadíos I y IIa. Pacientes en estadios I a III, con o sin ganglios, son considerados potencialmente resecables (Estay, 2013). ABORDAJE El abordaje dependerá de la localización del tumor. En caso de tumores de 1/3 superior y medio, o supracarinales, el abordaje es torácico, por vía toracotomía o toracoscopía. En caso de tumores de 1/3 inferior, el abordaje de elección es transhiatal videoasistido (Braghetto y otros, 2016). RECONSTRUCCIÓN POST ESOFAGECTOMÍA La reconstrucción postesofagectomía puede ser de dos tipos principales: anastomosis esofagogástrica intratorácica especialmente para tumores del tercio medio e inferior, con riesgo de fistulizarse en un 14%, lo cual, cuando ocurre a mediastino, produce unamediastinitis de elevadamortalidad, Figura 14-3. Tumor T2 de tercio medio de esófago. Se observa el tumor en la zona comprendida entre los dedos índice y pulgar del cirujano, señalado con la pinza.