Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

134 Cirugía en Medicina General Severos Son aquellos que presentan perforación esofágica, grados IV imagenológico y IIIb endoscópico. Esta presentación es poco frecuente, menos del 0,5%de las ingestas de cáusticos (Chirica et al, 2017). Se caracteriza por presentar complicaciones inmediatas, obligando un manejo agresivo, incluso cirugía de emergencia, con la identificación temprana de las zonas de necrosis transmural en conjunto con la reanimación del shock, protección de la vía aérea con posible realización de traqueotomía en pacientes con compromiso del parénquima laríngeo y manejo quirúrgico de focos sépticos por necrosis, hemorragia o perforación, los cuales deben ser removidos precozmente para limitar la evolución hacia shock séptico grave con falla multiorgánica (CID, falla renal, entre otros). Por este motivo la forma clínica severa presenta una alta mortalidad (Chirica et al, 2017). MANEJO COMPLETO CIRUGÍA DE EMERGENCIA Al evaluar la necesidad de realizar una cirugía de emergencia, se debe considerar una serie de factores: la cantidad, calidad y características del cáustico ingerido, para luego analizar esta información a la luz de la severidad del cuadro clínico. En caso de dudas, es recomendable mantener una conducta agresiva con un bajo umbral para la indicación quirúrgica, sobre todo si se tiene el antecedente de gran ingesta, parámetros de la- boratorio significativamente alterados y estudios imagenoló- gicos que evidencian daño transmural del esófago. En la práctica, los pacientes que evolucionan con hiperventilación y acidosis sostenida, shock séptico progresivo con coagulación intravascular diseminada, mediastinitis, peritonitis o hemo- rragia activa, deben ser considerados para cirugía de emer- gencia. El dolor propiamente tal no es factor pronóstico de la necesidad de cirugía (es decir, la ausencia de dolor no podría suspender el pabellón). El enfrentamiento quirúrgico dependerá del diagnóstico rea- lizado por imágenes. La cirugía habitualmente considera realizar una esofaguectomía con drenaje mediastínico amplio asociado a una esofagostomía terminal a nivel cervical bajo, con un segmento distal lo más largo posible, pensando en la reconstitución de tránsito posterior. Sin embargo, muchas veces la extensióndel daño faríngeo-laríngeoobliga a remover prácticamente todo el esófago. La desfuncionalización del duodeno con yeyunostomía de alimentación debe ser reali- zada para asegurar el aporte nutricional. En algunos casos, el compromiso distal puede comprometer el estómago, siendo necesario asociar una gastrectomía total. Las gastrectomías parciales no son recomendadas debido a que el compromiso necrótico activo de las paredes puede comprometer los resultados. Ante la sospecha de daño muco- so duodenal susceptible de sangrar, éste debe ser explorado y controlado mediante duodenotomía. La morbilidad perioperatoria es elevada. Fluctúa entre un 36% y 86%, al igual que la mortalidad en la misma fase, 18% hasta 82% dependiendo de las diferentes series. Las complicaciones más comunes son pulmonares (Chirica et al, 2017). MANEJO DE LA FASE INTERMEDIA En esta fase se debe reevaluar el estado de necrosis o perfo- ración de órgano una vez estabilizado el paciente. De no haber perforación, se debe estimar el riesgo de desarrollar perforaciones tardías. En aquellos pacientes con esofagitis cáustica moderada, y en especial las severas, es imperativo el manejo de las repercusiones sistémicas. Es en este periodo de tiempo en donde se puede desarrollar sangrado y fistulas en las zonas lesionadas. En general, lo pacientes con lesiones endoscópicas grado I no requieren manejo significativo, ya que es infrecuente que evolucionen hacia la fase intermedia. Los grados IIIb y per- forados pasan a la fase de recuperación y manejo post operatorio de la cirugía de urgencia. Los pacientes con lesio- nes grado II y IIIa, se les debe vigilar de cerca la fase intermedia en busca de complicaciones tales como: • Hemorragia: el sangrado es una complicación poco frecuente, ocurriendo en un 3% de los pacientes. Generalmente aparece entre la tercera y cuarta semana después de la ingesta. El manejo incluye resección o embolización del área afectada, con mortalidad de un 16% y morbilidad de 75% (Tseng, Wu, LinMY & Lai, 2004). • Fistulas: el desarrollo de fístulas entre el esófago y órganos vecinos puede ocurrir en cualquier momento luego de la ingesta cáustica. Las fístulas traqueo- esofágicas son raras cercanas al 3% (Gupta, 2015), y las aortoesofágicas aúnmás infrecuentes (0,2%) y suelen ser fatales (Yegane, Bashtar & Bashashati, 2008). Un aspecto importante es el manejo nutricional de los pacientes, el que se puede orientar según el grado de lesión endoscópica (French, 2019): • Grado 0 y I: Pueden recibir alimentación normal (French, 2019), un periodo de observación de 48 horas con régimen líquido y luego progresar a régimen común. • Grado IIa-b y IIIa: Se recomienda mantener en régi-men cero por 48 a 72 horas, en donde se realizará una reeva- luación endoscópica de la lesión. Según este resultado será posible progresar en régimen de manera gradual. De obtener un control desfavorable permanecerá en régimen cero y se iniciará nutrición parenteral. • Grado IIIb y perforados: Estos pacientes usualmente son sometidos a cirugía de emergencia y su alimentación está asegurada a través de una yeyunostomía de ali- mentación, pudiendo complementarse con nutrición parenteral. MANEJO DE LA FASE TARDÍA El objetivodelmanejoenesta fasees restaurar la funcionalidad y continuidad gastrointestinal. Aquellos pacientes que hayan sido intervenidos de emergencia requerirán una cirugía para reconstrucción del tránsito. Las complicaciones o consecuencias a largo plazo de la ingesta cáustica pueden aparecer durante periodos variables de tiempo. Las más