Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

133 Capítulo 13 / Esofagitis cáustica Imagen: I y II Endoscopía: 0, I y IIa Imagen: III Endoscopía: IIb y IIIa Imagen: IV Endoscopía: IIIb actores procurando coordinación eficaz y seguimiento atin- gente. MANEJO DE LA FASE INICIAL El objetivo del manejo inicial en urgencias es asegurar la sobrevida del paciente, determinar el grado y ubicación de la necrosis o perforación de víscera, tratar las complicaciones precoces (sistémicas o metabólicas), prevenir las secuelas tardías y preservar la función además de la autonomía eso- fágica, dentro de lo posible. Es de gran utilidad si dentro de la recolección de antecedentes se logra identificar el compuesto químico ingerido para orientar los efectos que puede provocar en el paciente, así como aclarar si existió consumo de otras drogas, fármacos asociados o alcohol. Junto con las medidas iniciales de reanimación y manejo, la tarea primordial de esta fase es realizar el diagnóstico de severidad y precisar la forma clínica sea esta leve, moderada o severa, lo cual va a condicionar el manejo. La aproximación inicial en el servicio de urgencias considera aquellas medidas relacionadas con el manejo del trauma y shock. En mayor o menor medida, el cuadro genera un SIRS que requiere de monitorización y medidas de hidratación intravenosa, reanimación según el contexto clínico, asegurar vía aérea pues existe hasta un 40%de asociación de ingesta de cáustico con lesiones laríngeas, y un 10% requerirá intubación con ventilaciónmecánica (Turner & Robinson, 2005), todo esto con la administración de analgésicos. Régimen cero absoluto, no administrar soluciones neutralizantes de pH tales como leche, ácidos o bases ni emetizantes, ya que pueden agravar el estado de las lesiones. Es importante evitar cualquier maniobra que tenga como consecuencia nuevamente el paso del compuesto por el esófago (posición supina, lavado o dilución gástricos). Se recomienda postergar la instalación de sonda nasogástrica hasta determinar el grado de compromiso esofágico, por el riesgo de perforación. El uso rutinario de Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP), corticoides y antibioticoterapia en todos los pacientes es controvertido, debido a que no hay evidencia de beneficios en la etapa inicial en morbimortalidad (Kochhar et al, 2009) ni en la prevención de estenosis a futuro (Salzman & O'Malley, 2007). No está claro cuando es el momento oportuno para iniciar la realimentación del paciente, sin embargo, frecuentemente la decisión dependerá del grado de compromiso de la pared esofágica y de la gravedad del cuadro clínico. En el caso de las EC leves, se puede iniciar la ingesta de líquidos a las 48 horas de la injuria esofágica y progresar a régimen solido de manera precoz. En los cuadros moderados la realimentación dependerá de la evolución del paciente, y en los pacientes graves estará supeditada a la necesidad de cirugía y otros procedimientos. No se ha podido establecer con claridad la asociación entre el tiempo de realimentación y el desarrollo de complicaciones derivadas de ésta, tales como la perforación esofágica (Park, 2014). El manejo de los pacientes con ingesta cáustica se puede dividir según la gravedad del daño esofágico en 3 grupos, considerando que ya se ha realizado el manejo inicial del estado hemodinámico derivado del SIRS o shock que pudiese presentar el paciente al momento de su ingreso. La figura 13-2 resume el algoritmo de manejo basándose en el resultado imagenológico con TC y la visualización endoscópica, si así lo permitiese (Chirica et al, 2017). Leves Aquellos pacientes en donde las lesiones derivadas de la ingesta cáustica se encuentran confinada a la pared esofágica, sin compromiso de estructuras periesofágicas ni perforaciones. Corresponden a los grados I y II de la clasificación imagenológica de Ryu (tabla 13-2) y grados 0, I y IIa de la clasificación endoscópica de Zargar (tabla 13-3). Este grupo de pacientes puede recibir manejo conservador, recibiendo aporte líquido oral temprano e IBP en conjunto con observación estricta durante las primeras 48 horas. El alta hospitalaria en general es precoz. Moderados En este grupo el compromiso involucra a las estructuras periesofágicas sin evidencia de perforación. Comprende a los grados III imagenológico, IIb y IIIa endoscópicos. Si bien el manejo que se sugiere es conservador, los pacientes de este grupo requieren una monitorización permanentemente para detectar oportunamente el desarrollo de complicaciones que requieran de manejo quirúrgico por lo que deben ser internados en unidades intermedias o avanzadas según la condición del paciente. Es recomendable realizar un control endoscópico entre el quinto y séptimo día para asegurar la evolución favorable (French, 2019). De aquellos que evolucionan de manera estable en la fase aguda, sin complicaciones quirúrgicas inmediatas, un porcentaje importante, alrededor de un 90%, pasará a la fase intermedia para una cirugía electiva (Braghetto, 1989). Figura 13-2. Algoritmo propuesto para estudio diagnóstico de EC. Las formas leves y moderadas pueden recibir tratamiento conservador (con monitorización intensiva en forma moderada), sin embargo, las formas severas requieren manejo quirúrgico activo. Estudio laboratorio y reanimación Ingesta cáustico Imágenes (TC) ¿Perforación esofágica? NO Leve Compromiso confinado a la pared esofágica Compromiso periesofágico sin perforación Perforación de la pared esofágica SI Severo Moderado